sanguinamenti uterini anomali

Sanguinamenti uterini anomali assieme al dolore pelvico rappresentano i disturbi ginecologici più frequenti.

Menorragia : mestruazione abbondante
Metrorragia : sanguinamento uterino irregolare
S Intermestruale :  sanguinamento intermestruale
Spotting :  perdita ematica saltuaria

Il Ciclo Mestruale e l’endometrio

sabguinamenti irregolareL’ Estrogeno fa proliferare l’endometrio ( fa crescere il tessuto che riveste l’interno della cavità uterina). Il Progesterone ha una azione antiproliferativa antagonista a quella  degli estrogeni, blocca la crescita dell’endometrio e determina la trasformazione dell’endometrio rendendolo  adeguato all’impianto embrionale,in caso di gravidanza. Se non è avvenuta una fecondazione inizia la mestruzione.

Quando una donna produce solamente estrogeni, come ,ad esempio avviene nei cicli anovulatori, avrà un endometrio più spesso e di conseguenza una mestruazione più abbondante .

La terapia Combinata Estrogeno+progesterone (come nella pillola contraccettiva o la terapia ‘continuous combined” per menopausa )  causa un  endometrio sottile. La fase proliferativa è ostacolata dal progestinico e quindi la perdita di sangue mestruale sarà più scarsa. Di piu questa terapia ha degli effetti collaterali quali:

- spotting  nel  10%  delle donne. La causa è dovuta alla crescita dei capillari nell’endometrio causata dal progesterone.

Menorragia =  mestruazione in quantità abbondante.

Non solo è molto fastidiosa  ma può avere conseguenze ben più gravi come anemia secondaria con  diminuzione della riserva di ferro quando la quantità di sangue mestruale supera   gli  80 ml/giorno.

Eziologia
- cicli anovulatori (come nel periodo perimenopausale)
- patologia all’interno dell’utero come  polipi o  miomi.
- anche senza alcuna causa  apparente /  talora attribuibile ad Adenomiosi(cellule endometriali all’interno del miometrio, che è la parete muscolare dell’utero).
Terapia
–   anovulazione  : R/ progesterone nella seconda fase del ciclo mestruale
–  polipo = polipectomia isteroscopica
–  mioma =  miomectomia isteroscopica. Se il mioma intracavitario è più grande di 5 cm  ,è difficile l’asportazione  completa isteroscopica  eccetto che per isteroscopisti molto esperti ,polipo
-menorragia senza causa evidente : è una indicazione per una ablazione endometriale per via isteroscopica o l’utilizzo di dispositivi intrauterini al progesterone (Spirale medicata come Mirena).  Si deve sapere che si può andare da trattamenti poco invasivi come la ablazione superficiale a trattamenti  progressivamente più  invasivi, come ablazione profonda, isterectomia subtotale ad isterectomia totale.

Che esami fare ?

Analisi del sangue (test biochimici) per verificare se c’è anemia  alterazioni coagulative (Emocromo, sideremia, piastrine ,  e test della coagulazione)

Ecografia non è invasiva e può evidenziare eventuali patologie endocavitarie  , come polipi, miomi, iperplasie e tumori dell’utero, o extra cavitarie come miomi intramurali, adenomiosi , cisti ovariche, masse pelviche eccetera.

Isteroscopia è a tutt’oggi è l’esame più utile per esplorare la cavità uterina ed i sanguinamenti uterini anomali.Ha una invasività minima, specie nella diagnostica  dove si utilizzano isteroscopio molto sottili, ed una alta specificità.

Terapia per sanguinamenti uterini anomali

Medica

Menorragia : iniziare con  : 1 – progestinici, eventualmente associati ad antiemorragici come il Tranex se la cavità è normale e si tratta di problemi disfunzionali; 2- Spirale prog. (Mirena)
Spotting : cambiare terapia se si verifica durante l’assunzione della pillola.

Chirurgica :

ablazione superficiale
ablazione profonda
isterectomia subtotale laparoscopica
isterectomia totale laparoscopica.

Considerazioni

Una ablazione endometriale è il trattamento chirugico meno invasivo, richiede 10 minuti di tempo e si può fare in day surgery (degenza di 1 giorno). Ha una recidiva o insuccesso del 20% , che diminuisce in base alla esperienza dell’isteroscopista.
La Isterectomia subtotale richiede 1 ora di tempo operatorio  ,  il collo uterino rimane e non vengono danneggiate o alterate le strutture di sostegno pelvico : degenza massima 48 ore, dolore scarso  o assente , rapida ripresa e ritorno alle normali attività.
La Isterectomia totale, con asportazione di tutto l’utero, eseguita in laparoscopia (senza Taglio)  richiede 1 ora di tempo, degenza di 3 giorni massimo.  Un lieve incremento di rischio in più per  eventuali complicanze a carico degli organi pelvici (vescica ed ureteri). Nel caso di rischio di cancro cervicale (pazienti con pap test alterati, o che hanno avuto papilloma virus ad alto rischio) è  il trattamento elettivo.

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