Sanguinamenti uterini anomali
Sanguinamenti uterini anomali assieme al dolore pelvico rappresentano i disturbi ginecologici più frequenti.
Menorragia : mestruazione abbondante
Metrorragia : sanguinamento uterino irregolare
S Intermestruale : sanguinamento intermestruale
Spotting : perdita ematica saltuaria
Il Ciclo Mestruale e l’endometrio
L’ Estrogeno fa crescere l’endometrio ( il tessuto che riveste l’interno della cavità uterina). Il Progesterone ha una azione antiproliferativa antagonista a quella degli estrogeni, blocca la crescita dell’endometrio e determina la trasformazione dell’endometrio rendendolo adeguato all’impianto embrionale,in caso di gravidanza. Se non è avvenuta una fecondazione inizia la mestruzione.
Quando una donna produce solamente estrogeni, come ,ad esempio avviene nei cicli anovulatori, avrà un endometrio più spesso e di conseguenza una mestruazione più abbondante .
La terapia Combinata Estrogeno+progesterone (come nella pillola contraccettiva o la terapia ‘continuous combined” per menopausa ) causa un endometrio sottile. La fase proliferativa è ostacolata dal progestinico e quindi la perdita di sangue mestruale sarà più scarsa. Di piu questa terapia ha degli effetti collaterali quali il spotting nel 10% delle donne. La causa è dovuta alla crescita dei capillari nell’endometrio causata dal progesterone.
Menorragia = mestruazione in quantità abbondante.
Non solo è molto fastidiosa ma può avere conseguenze ben più gravi come anemia secondaria con diminuzione della riserva di ferro quando la quantità di sangue mestruale supera gli 80 ml/giorno.
Eziologia
- cicli anovulatori (come nel periodo perimenopausale)
- patologia all’interno dell’utero come polipi o miomi.
- anche senza alcuna causa apparente / talora attribuibile ad Adenomiosi(cellule endometriali all’interno del miometrio, che è la parete muscolare dell’utero).
Terapia
Anovulazione : R/ progesterone nella seconda fase del ciclo mestruale
Polipo = polipectomia isteroscopica
Mioma = miomectomia isteroscopica. Se il mioma intracavitario è più grande di 5 cm ,è difficile l’asportazione completa isteroscopica eccetto che per isteroscopisti molto esperti ,
Menorragia senza causa evidente : può essere una indicazione per una ablazione endometriale per via isteroscopica o l’utilizzo di dispositivi intrauterini al progesterone (Spirale medicata come Mirena). Si deve sapere che si può andare da trattamenti poco invasivi come la ablazione superficiale a trattamenti progressivamente più invasivi, come ablazione profonda, isterectomia subtotale ad isterectomia totale.
Che esami fare ? escludere un cancro
Analisi del sangue (test biochimici) per verificare se c’è anemia o alterazioni coagulative (Emocromo, sideremia, piastrine , e test della coagulazione)
Ecografia non è invasiva e può evidenziare eventuali patologie endocavitarie , come polipi, miomi, iperplasie e tumori dell’utero, o extra cavitarie come miomi intramurali, adenomiosi , cisti ovariche, masse pelviche eccetera.
Isteroscopia è a tutt’oggi l’esame più utile per esplorare la cavità uterina ed i sanguinamenti uterini anomali. Ha una invasività minima, dove si utilizzano isteroscopio molto sottili, ed una alta specificità.
Terapia per sanguinamenti uterini anomali
Medica
Menorragia : iniziare con : 1 – progestinici, eventualmente associati ad antiemorragici come il Tranex se la cavità è normale e si tratta di problemi disfunzionali; 2- Spirale prog. (Mirena)
Spotting : cambiare terapia se si verifica durante l’assunzione della pillola.
Chirurgica :
ablazione superficiale
ablazione profonda
isterectomia subtotale laparoscopica
isterectomia totale laparoscopica.
Considerazioni
Una ablazione endometriale è il trattamento chirugico meno invasivo, richiede 10 minuti di tempo e si può fare in day surgery (degenza di 1 giorno). Ha una recidiva o insuccesso del 20% , che diminuisce in base alla esperienza dell’isteroscopista.
La Isterectomia subtotale richiede 1 ora di tempo operatorio , il collo uterino rimane e non vengono danneggiate o alterate le strutture di sostegno pelvico : degenza massima 48 ore, dolore scarso o assente , rapida ripresa e ritorno alle normali attività.
La Isterectomia totale, con asportazione di tutto l’utero, eseguita in laparoscopia (senza Taglio) richiede 1 ora di tempo, degenza di 3 giorni massimo. Un lieve incremento di rischio in più per eventuali complicanze a carico degli organi pelvici (vescica ed ureteri). Nel caso di rischio di cancro cervicale (pazienti con pap test alterati, o che hanno avuto papilloma virus ad alto rischio) è il trattamento elettivo.