Prima di iniziare la chirurgia
- l’informazione completa alla paziente e IL CONSENSO INFORMATO
- utilizziamo forbici e coagulazione bipolare ; per l’endometriosi superficiale anche il laser CO2
- sutura in laparoscopia quando è necessaria per l’intestino o l’uretere
- la nostra esperienza e i risultati pubblicati
- facciamo sempre la videoregistrzione dell’intervento completo
- nonutilizziamo la terapia medica prima dell’intervento eccetto in rarissimi casi
- non è utile primo della chirurgia,
- puo nascondere un endometriosi superficiale.
- Quando non si sospetta una endometriosi profonda si può fare una laparoscopia senza preparazione intestinale o altri esami e programmare una chirurgia “day hospital”
- Quando si sospetta una endometriosi profonda deve essere eseguita una preparazione intestinale prima dell’intervento e se dagli esami ulteriori (Clisma opaco ed URO/RMN)
- clisma opaco
- urografia/ecografia URO-RMN per escludere una idronefrosi
- un nodulo vescicale è generalmente visoa all’ecografia
La laparoscopia diagnostica deve fare la diagnosi de tutte le lesioni di endometriosi, anche le lesioni più rare
per altre domande
L’endometriosi sottile (“subtle lesion”)
L’endometriosi sottile non è una malattia e non è causa di dolore o infertilità.
Poichè la vaporizzazione con il laser CO2 di queste lesioni richiede pochi secondi e non presenta rischi e’ preferibile trattarle.
La Coagulazione aggressiva di aree estese dovrebbe essere evitata per il rischio di formazione di successive aderenze.
L’utilizzo del Laser CO2
La chirurgia laparoscopica è iniziata con il laser CO2.
Anche oggi il laser CO2 è vantaggioso per la chirurgia dell’endometriosi superficiale. Le proprietà emostatiche del Laser CO2 determinano un minore sanguinamento e quindi un campo operatorio più pulito. Il danno tissutale è di soli 100 micron : minor danno tissutale e minore necessità di dover coagulare determinano un minor rischio di aderenze post-operatorie.
Per le altre forme di endometriosi il laser CO2 non è utile.
Terapia Chirurgica della Endometriosi Tipica
L’endometriosi tipica va asportata mediante Laser CO2 vaporizzazione o escissione e richiede da 15 a 30min di tempo
La sola Coagulazione delle lesioni non dovrebbe mai essere fatta in quanto non se ne può giudicare la profondità.
Rischio : il rischio principale è la terapia incompleta con coagulazione
endometriosi sottile
endometriosi tipici
endometriosi tipica
Terapia Chirurgica della endometriosi cistica dell’ovaio
La nostra tecnica chirurgica
- Le lesioni molto piccole di meno di 2 cm possono essere trattate mediante vaporizzazione
- In tutti gli altri casi la tecnica di elezione e’ la escissione chirurgica laparoscopica con la tecnica di”stripping”. Questa metodica si ha solo il 5% di recidiva contro il 20% dopo vaporizzazione.
- Se più grande di 6 cm di diametro facciamo una chirurgia in 2 tempi per preservare la funzione ovarica. (lo strippping distrugge l’ovaio) Il primo intervento consiste in una Laparoscopia di 10 minuti in Day surgery e ci si limita a aspirazione della cisti e lavaggio. Dopo 3 mesi di terapia medica con GNRH si esegue un controllo ecografico e durante una seconda laparoscopia la cisti sarà asportata.
- Facciamo la coagulazione è minimale per evitare il danno dell’ovaio. Il rischio di ematoma è del 3-4%
endometriosi ovarica cystica
endometriosi ovarica cistica : incizione con laser
Endometrioma dopo escissione
Le complicanze – rischio della chirurgia dell’ovaio
- danno dell’ovaio e danno alla riserva ovarica par coagulazione, mancanze del piano di clivaggio
- Una importante raccomandazione è quella di non asportare un corpo luteo cistico che spesso può essere erroneamente diagnosticato,soprattutto ecograficamente come cisti endometriosica!
- La chirurgia dell’ovaio può essere difficile !!
Escissione dell’Endometriosi Profonda
Siamo stati i primi nel 1989 a descrivere l’endometriosi profonda. Abbiamo eseguito in Leuven oltre 2000 interventi per endometriosi profonda, oltre 300 in Oxford e oltre 400 in Roma. Di questi circa 900 erano localizzati nel setto rettovaginale, 150 interessavano il sigma ed 😯 la vescica.
La difficoltà della chirurgia non può essere conosciuta prima dell’intervento
Per noi non è un problema perché abbiamo l’abitudine di affrontare noduli grande, l’intestino, l’uretere e la vescica. La nostra regola di Oxford dice : se la chirurgia è giudicata troppo difficile è migliore chiudere e non fare chirurgia programmare l’intervento in un secondo tempo
Il post-operatorio : E’ molto importante, il controllo post-operatorio specifico nei giorni seguenti per diagnosticare e affrontare complicanze che si possono verificare successivamente all’intervento chirurgico.
endometiosi profondo : chirugia completa ?
endometriosi profonda : escissione completo
endometriosi profonda : escissione completo senza dannegare i nervi
Endometriosi profonda del retto
E quasi sempre possibile per noi eseguire una completa resezione discoide anche per noduli grandi. Abbiamo fatto una resezione intestinale bassa del retto solo in 3 casi su 2000. Oggi faciamo la resezione economica
- durante l’escissione del nodulo dall’intestino lasciamo lo strato fibrotico . Nelle ultimi anni siamo meno aggressivi ( la discussione nel Fertil Steril ).
- la chirurgia dipende del diametro del nodulo
- un resezione muscolare con sutura in uno strato è necessario nel 20% .
- aprire l’intestino e suture in 2 strati è necessario nel di 5% .
- L’escissione è sempre eseguita completa a livello della vagina dato che questa è una delle localizzazioni più frequenti delle recidive
- I noduli particolarmente grandi possono estendersi lateralmente verso la spina ischiatica dove decorrono i nervi del plesso parasimpatico che possono essere danneggiati; in questo caso se il danno è da un solo lato si può avere una transitoria ritenzione di urina con necessità di auto cateterismo per circa 15 giorni. Se il danno è bilaterale il danno diventa permanente.Per questo motivo il chirurgo esperto dovrà dissezionare i nervi e risparmiarli, il che non è assolutamente semplice.
La Resezione segmentaria bassa del retto è raramente necessaria e deve essere evitata per che hanno un impatto negativo sulla qualità di vita dopo l’intervento.
- 30%/40% disfunzioni intestinali,
- 40% disfunzioni sessuali(mancata lubrificazione vaginale ed anorgasmia).
- 30% disfunzioni urinarie.
endometriosi pronda : evitare resezione bassa
Endometriosi profonda
Endometriosi profonda del Sigma
Il Clisma opaco rimane a tutt’oggi il miglior esame per diagnosticare una endometriosi del sigma e giudicare grado di stenosi ed estensione. Se vi è un occlusione inferiore al 50% e meno di 2-3 centimetri possiamo eseguire una resezione discoide. Abbiamo fatto una resezione segmentale solamente in circa il 10%.
Se vi è più del 50% di occlusione per più di 2-3 cm. si deve optare per una resezione segmentaria. L’ endometriosi del sigma è sempre la più invasiva, con oltre il 90% invasione del muscolo, e circa il 50% di invasione transmurale,resezione del sigma ha un tasso basso di complicanze in contrasto ad una resezione bassa del retto. Nella nostra esperienza la colonoscopia è raramente utile,
endometriosi profondo del sigma
endometriosi profondo del sigma
endometriosi profondo del sigma
Endometriosi Profonda della la Vescica
La diagnosi deve essere sospettata clinicamente, ma a volte un esperto di ecografia può fare la diagnosi Se la lesione è grande, è bene fare una cistoscopia per verificare la posizione del uretere. Nel dubbio, si inserisce un doppio J stent nell’ uretere L’Escissione può essere radicale, senza esitazioni, poiché la vescica guarisce bene: “la vescica è mia amica” Se la vescica è aperta : doppio strato di sutura La vescica è “mia amica” e guarisce bene
endometriosi profondo della vessica
endometriosi profonda della vesica
endometiosi della vesica: cistoscopia
Endometriosi Profonda : l’uretere e la chirurgia dell’ uretere
La chirurgia dell’endometriosi profonda può coinvolgere l’uretere. Anche se ciò si verifica più frequentemente nei noduli di grandi dimensioni,il coinvolgimento ureterale può verificarsi anche nei piccoli noduli di endometriosi profonda, inaspettatamente. Pertanto, il chirurgo deve sapere in anticipo se sarà necessaria una chirurgia dell’ uretere , e dovrebbe avere le competenze per eseguirla. Se prima dell’intervento è presente una idronefrosi (dilatazione dell’uretere): è necessario inserire uno stent ureterale preoperatorio, poiché vi è un 18% di rischio di lesione dell’ uretere Se non vi è idronefrosi preoperatoria: inserire uno stent sistematico è un trattamento esagerato e non deve essere utilizzato perché può avere come conseguenze come dolore e fibrosi. si inserisce lo stent durante la chirurgia solo se si ritiene necessario. Oggi tutte le lesione dell’uretere possono essere trattato in laparoscopia con risultati ottimi come dimostrato nelle nostre 2 review recentemente pubblicate Review della letteratura della chirurgia del’luretere 2007 e il review personale 2009
endometriosi profondo dell’uretere
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dopo escissizione dell’endometriosi del’uretere
Endometriosi Profonda : ovaio rimanente o “Ovarian remnant Syndrome”
Per fortuna molto rara : abbiamo fatto in 20 anni solamente 10-15 in una seria di endometriosi profonda di 3000. : L’uretere è al centro della lesione e è sempre una chirurgia molto difficile
Tasche Peritoneale 0 “Peritoneal pocket”
Tasche peritoneale no sono ben conosciuto e il diagnosi è difficile. Generalmente un endometriosi è la causa, conosciuto come ‘spider’. Possono essere molto profonde. La terapia è escissione. Quando le tasche peritoneale sono vicino del nervo la chirurgia può essere difficile. click per più immagine di tasche peritoneale
tasche peritoneale
endometriosi: tasche peritoneale
endometriosi: tasche peritoneali
Endometriosi Profonda : regole durante l’intervento
la chirurgia dell’endometriosi profonda richiede non solo un chirurgo esperto ma anche un team esperto di chirurgia laparoscopica avanzata come nel Gruppo Italo Belga.
la chirurgia incompleta è già di per sé una complicanza- Il rischio di conversione -e ad esempio di finire con una isterectomia è quasi zero
- Il rischio di perdere ovaio è quasi zero se l’endometrioma è meno di 6 cm .
- il rischio di ridurre la riserva ovocitaria è minimale se si adotta una tecnica corretta
- Nelle donne con un idronefrosi, mettiamo un doppia J stent per 6 settimane. In mancanza di un idronefrosi il rischio di lesione ureterale è inferiore allo 0,5% e l’uso routinario di stent non è necessario.
- Una endometriosi profonda della vescica richiede nel circa 30% una resezione della parete vescicale e una sutura e un catetere vescicale per 7 giorni.
- E importante sapere
- La sutura muscolare non è una complicanza
- l’apertura dell’intesino non è una complicanza per noduli trasmurali
- dobbiamo gestire i rischi: fattori di rischio sono:1) assistente inesperto 2) attrezzature inadeguate3) e la stanchezza dopo 5 ore di chirurgia .
- La videoregistrazione La videoregistrazione di tutta la procedura permette di analizzare ogni complicanza di un intervento chirurgico.e .
GESTIONE dopo l’intervento
- dopo sutura della parete muscolare del retto e del sigma in uno strato la degenza è di 4 giorni senza alimentazione per 3/4 giorni.
- Un perforazione intestinale tardiva attualmente ha una incidenza inferiore al 1% dal momento che abbiamo introdotto il lavaggio fino ad 8 litri in caso di apertura dell’intestino.. Abbiamo riconosciuto e pubblicato già nel 1996 questa complicazione grave. Questa complicazione e richiede una stretta sorveglianza della paziente per 5 giorni perché i sintomi sono vaghi e in quanto una perforazione tardiva può non essere facilmente e tempestivamente diagnosticata se non da esperti. L’importanza del riconoscimento immediato è che la perforazione può essere trattata con una laparoscopia e una sutura della perforazione. Se invece la perforazione esiste da più di 24 ore al colostomia è necessaria a causa di una peritonite 4 quadranti.
- 1-2% fistole rettovaginale per evitare tale complicanza preferiamo non associare una isterectomia durante la chirurgia della endometriosi profonda del setto retto vaginale con sutura dell’intestino.
- Sanguinamento ed infezioni Ritenzione di urina occorre nel 10-15 % soprattutto in casi di noduli grandi con estensione ai parametri laterali.la ritenzione urinaria che necessita peraltro di auto cateterismo non supera in genere i 3 mesi, ma abbiamo avuto un solo caso fino a 7 mesi.
- Ripetere precocemente una laparoscopia , Tutte le complicazioni possono essere gestite laparoscopicamente, nel dubbio è sempre meglio ripetere una laparoscopia il più presto possibile.
Risultati della chirurgia per l’endometriosi
Tasso cumulativo di gravidanza
Endometriosi sottile Nessun effetto su infertilità o dolore, dato che non sono una causa di dolore, né di infertilità. La Chirurgia potrebbe essere utile per prevenire recidive. Poiché, la chirurgia è di un paio di minuti, senza rischi, come vaporizzazione con un laser CO2 viene eseguita.
Endometriosi tipica
- Dolore : Dopo l’escissione, una riduzione significativa del dolore si manifesta nel 50% delle donne solo come dimostrato nella RCT di Sutton.
- Infertilità : La chirurgia determina un aumento del tasso di fertilità durante 6-12 mesi. I dati tuttavia non sono chiari.
- Recidive : 20% oltre 10 anni.
Endometriosi cistica dell’ovaio
- Dolore La chirurgia è efficace per il dolore in oltre del 90%.
- infertilità : Il tasso cumulativo della fertilità dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi.
- Recidive :è inferiore al 5% se tecnicamente l’escissione era completa.
- Il rischio più grande è la distruzione (parziale) delle ovaie. Ciò si verifica piuttosto spesso, se il chirurgo non è sufficientemente esperto. Pertanto il controllo di qualità dovrebbe essere introdotto .
Endometriosi Profonda
- Dolore La chirurgia cura il dolore in oltre l’85%. Nel restante 15% difficile stabilire se la persistenza del dolore è legata a chirurgia incompleta, soprattutto se non è stata fatta una video registrazione
- infertilità Non ancora è chiaro se l’endometriosi profonda causa l’infertilità, in quanto circa il 50% delle donne con endometriosi profonda hanno figli. In ogni caso il tasso cumulativo di gravidanze dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi .
- Recidive: è di circa l’1% se completamente escisse. Non vi è alcun vantaggio in caso di resezione intestinale viene eseguita
Da evitare
- Chirurgia Incompleta. La chirurgia incompleta è la prima complicazione, poiché la chirurgia successiva diventa molto più difficile. Spesso la terapia medica è dato. Il chirurgo con poca esperienza può avere timore di causare lesioni al retto o all’uretere e quindi può lasciare parte di endometriosi profonda. Le major parte delle nostre paziente hanno avuto 3-4 interventi prima
- Resezioni intestinali non necessarie. Dai dati emersi da recenti pubblicazioni n all’incirca il 14% delle donne che hanno avuto una resezione intestinale per endometriosi non hanno l’endometriosi. Con i dati recente che l’endometriosi microscopica non è una patologia dobbiamo ancore fare meno di resezione intestinale.