La prima visità per l'endometriosi

 

 La prima visita per l’endometriosi

Informazioni utile richieste alla prima Consulenza per sospetta endometriosi
Formulario : da compilare possibilmente prima della visita:

Una diagnosi certa si basa sui sintomi lamentati dalla paziente, sull’esame clinico ed un’ accurata anamnesi permetterà di definire l’intervento chirurgico in termini di rischi e di riuscita:

Dolore

Da Quanto tempo? …………….. mese/anni
Tipo di Dolore : durante le mestruazione : …/3 ; ogni giorno : …/3 ; durante rapporti : …/3 scoring da1 a 3
durante le mestruazione : dolore per andare al bagno : …/3 ; dolore durante la minzione : …/3. scoring da 1 a 3
Sede del Dolore : dolore nellla parte bassa della schiena ? dolore ipogastrico ? segnala sulla immagine sotto
Irradiazione ? nellla parte bassa della schiena , sulla coscia anteriormente fino al ginocchio, l’intero arto, sinistro/destro , al perineo (ano e vagina) segnala sula immagine sotto

Infertilità

Da Quanto Tempo ?: …………………….. mese/anni
Esami eseguiti monitoraggio della ovulazione (ecografia, BBT)
controllo della pervietà tubarica (isterosalpingografia etc)
controllo istofunzionale dell’endometrio (isteroscopia, biopsia endometriale)
controllo della funzione della cervice (postcoital test etc)
spermiogramma
FIVET numero : ….. ; dove ? Risultati ?
Esami
Ecografia ……………………..
Laparoscopia …………………………
Urografia
Clisma-opaco
Altri RMN TAC

Interventi chirurgici pregressi per trattare l’Endometriosi ?

segnala sede del dolore

Rispondi : Anno________________Dove____________________Laparoscopia ___ Laparotomia ___ Chirurgo_________________

Commento ____________________________________________________________________________________________________

Terapia Medica: Prima e dopo la chirurgia. ______________________________________________________________________________

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Porta con te tutti i risultati degli esami già eseguiti e le cartelle dei precedenti interventi

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Localizzazione del dolore

  • ipogastrico – umbilico
  • schiena
  • perineale
  • la coscia anteriore
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Il dolore della schiena
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