Menorragia – Metrorragia – Sanguinamento intermestruale

I sanguinamenti uterini anomali assieme al dolore pelvico rappresentano i disturbi ginecologici più frequenti.

Menorragia : mestruazione abbondante
Metrorragia : sanguinamento uterino irregolare
SI :  sanguinamento intermestruale
Spotting :  perdita ematica saltuaria

Concetti base in Ginecologia

Il Ciclo Mestruale e l’endometrio

L’ Estrogeno fa proliferare l’endometrio ( fa crescere il tessuto che riveste l’interno della cavità uterina). Il Progesterone ha una azione antiproliferativa antagonista a quella  degli estrogeni (blocca la crescita dell’endometrio causata dall’estrogeno) e determina la trasformazione dell’endometrio rendendolo  adeguato all’impianto embrionale,in caso di gravidanza(decidualizzazione). o la successiva mestruazione se non è avvenuta una fecondazione.

Quando una donna produce prevalentemente estrogeni, come ,ad esempio avviene nei cicli anovulatori, avrà un endometrio più spesso e di conseguenza una mestruazione più abbondante .

La terapia Combinata Estrogeno+progesterone (come nella pillola contraccettiva)  causa un  endometrio sottile  perchè la fase proliferativa è ostacolata dal progestinico e quindi la perdita di sangue mestruale sarà più scarsa. . Ciò si verifica oltre che durante l’uso della pillola contraccettiva anche nella terapia combinata in post- menopausa ,ma questa terapia ha anche degli effetti collaterali quali:

- spotting  nel  10%  delle donne. La causa di ciò può essere dovuta alla crescita dei capillari nell’endometrio causata dal progesterone. infatti si verifica maggiormente nelle pillole a basso dosaggio di estrogeni .
- è pratica comune dare questa terapia in maniera discontinua.
- Non è utile aumentare il dosaggio quando ciò succede.

Menorragia =  mestruazione in quantità abbondante.

Non solo è molto fastidiosa per molte donne ma può avere anche conseguenze ben più gravi quando determina anemia secondaria con  diminuzione della riserva di ferro (abbassamento della sideremia) , come ad esempio si verifica quando la quantità di sangue mestruale supera   gli  80 ml.

Eziologia
- cicli anovulatori (come nel periodo perimenopausale) o disfunzionali
- patolgie all’interno dell’utero come  polipi o  miomi.
- ma a  volte anche senza alcuna causa  apparente /  talora attribuibile ad Adenomiosi(cellule endometriali all’interno del miometrio, che è la parete muscolare dell’utero).
Terapia
-   anovulazione  o disfunzionale: R/ progesterone nella seconda fase del ciclo mestruale ;  oppure contraccettivo orale
-  polipo = polipectomia isteroscopica
-  mioma =  miomectomia isteroscopica. Se il mioma intracavitario è più grande di 5 cm  ,è difficile l’asportazione  completa isteroscopica  eccetto che per isteroscopisti molto esperti ,Si deve considerare la possibilità di eseguirla per via laproscopica.
-menorragia senza causa evidente : è una indicazione per una ablazione endometriale per via isteroscopica, che alla fine è la terapia meno invasiva o l’utilizzo di dispositivi intrauterini al progesterone (Spirale medicata come Mirena).  Si deve sapere che si può andare da trattamenti poco invasivi come la ablazione superficiale a trattamenti  progressivamente più  invasivi, come ablazione profonda, isterectomia subtotale (parziale asportazione dell’utero) ad isterectomia totale. (tutti comunque, attualmente eseguibili con tecniche miniinvasive come la  isteroscopia e laparoscopia).

Spotting

Lo spotting non deve mai essere considerato fisiologico e deve essere sempre individuata la causa. Bisogna  sempre eseguire una ecografia transvaginale ed eventuale isteroscopia diagnostica.Ma se la donna assume estro-progestinici(pillola) combinati lo Spotting  può  verificarsi fino al 10% dei casi.

Quando dobbiamo preoccuparci di più?

Menorragia con anemia.
Spotting  dopo la menopausa
Spottting  mentre si assume la pillola esroprogestinica , continua o   combinata o Mirena  non è preoccupante e non è necessariamente anormale ma in ogni caso deve essere  indagato per escludere altre possibili cause di spotting;

Che esami fare?

Analisi del sangue (test biochimici) per verificare se c’e’ anemia  oalterazioni coagulative (Emocromo, sideremia, piastrine ,  e test della coagulazione)

Ecografia non è invasiva e può evidenziare eventuali patologie endocavitarie  , come polipi, miomi, iperplasie e tumori dell’utero, o extra cavitarie come miomi intramurali, adenomiosi , cisti ovariche, masse pelviche eccetera.

Isteroscopia è a tutt’oggi è l’esame più utile per esplorare la cavità uterina ed i sanguinamenti uterini anomali.Ha una invasività minima, specie nella diagnostica  dove si utilizzano isteroscopi molto sottili, ed una alta specificità.

Che Terapia fare?

Medica

Menorragia : iniziare con  : 1 - progestinici, eventualmente associati ad antiemorragici come il Tranex se la cavità è normale e si tratta di problemi disfunzionali; 2- Spirale prog. (Mirena)
Spotting : cambiare terapia se si verifica durante l’assunzione della pillola.

Chirurgica :

ablazione superficiale
ablazione profonda
isterectomia subtotale laparooscopica
isterectomia totale laparoscopica.

Considerazioni

Una ablazione endometriale è il trattamento chirugico meno invasivo, richiede 10 minuti di tempo e si può fare in day surgery (degenza di 1 giorno). Ha una recidiva o insuccesso del 20% , che diminuisce in base alla esperienza dell’isteroscopista.
La Isterectomia subtotale richiede 1 ora di tempo operatorio  ,  il collo uterino rimane e non vengono danneggiate o alterate le strutture di sostegno pelvico : degenza massima 48 ore, dolore scarso  o assente , rapida ripresa e ritorno alle normali attività.
La Isterectomia totale, con asportazione di tutto l’utero, eseguita in laparoscopia (senza Taglio)  richiede 1 ora di tempo, degenza di 3 giorni massimo.  Un lieve incremento di rischio in più per  eventuali complicanze a carico degli organi pelvici (vescica ed ureteri). Nel caso di rischio di cancro cervicale (pazienti con pap test alterati, o che hanno avuto papillomavirus ad alto rischio) è  il trattamento elettivo.