Hormonale substitutietherapie

Inleiding

Voorkomen in plaats van genezen.

Men neemt aan dat alle effekten omkeerbaar zijn. Dit is wel zo voor een reeks effecten als bv stollingsneiging. Dit is niet zo voor bv osteoporose en waarschijnlijk vele anderen als arteriosclerose, hersenen enz.  Recente studies tonen dat het positief herseneffect (brain plasticity) enkel op jonge leeftijd aanwezig is, en vermindert na 70 jaar (dit kan het verschil tussen de observationele studies en de WHI verklaren). Dit is waarschijnlijk ook zo voor arteriosclerose, waar oestrogenen dit helpen voorkomen, maar geen effect hebben eens arteriosclerose aanwezig is. Dit is erg belangrijk : voor alle effecten die niet omkeerbaar zijn betekent dat alle studies uitgevoerd bij vrouwen die jaren geen hormonen genomen hebben niet mogen ge-extrapoleerd worden naar vrouwen die onmiddellijk na de menopause beginnen hormonen te nemen.

‘Niet aangetoond’ is niet hetzelfde als ‘niet waar’.

Hormonale therapie of Hormonale substitutie ?

Voor de meeste artsen en zeker voor de media is dit onderscheid niet zo duidelijk alhoewel fundamenteel.

Hormonale therapie (HT) is zoals preventieve geneeskunde bij (oudere) vrouwen. Iedereen gelooft in het belang van gezonde voeding, lichaamsbeweging en sport, kortom gezond leven. De meesten nemen chronisch medicatie voor de bloeddruk, de lipiden. De vraag stelt zich of ook hormonen hierin een plaats hebben, uiteraard in minimale dosis.

Hormonale substitutietherapie (HST) is zoals de woorden betekenen, de vervanging van een niet meer werkende eierstok. Dit is vergelijkbaar met het nemen van insuline bij diabetes, of het dragen van  een bril om te lezen, of een hoorapparaat indien nodig. De dosis is vergelijkbaar met hetgeen de eierstok voor de menopause zelf aanmaakt. Het is ook onlogisch iemand 6 maanden na de menopause minder te geven dan ze 6 maaanden voor de menopause zlf aanmaakte.

Ook in de gepubliceerde studies wordt dit onderscheid zelden expliciet gemaakt. HST legt de klemtoon legt op kwaliteit van het leven, en andere effecten als bv preventie van osteoporose worden als gunstig bijeffect beschouwd. HT legt de klemtoon op mortaliteit en dus op cardiovasculaire accidenten en  kanker.

1. Men voelt zich beter en de kwaliteit van het leven verhoogt.

Hierover is er niet de minste twijfel gezien dit in meerdere gerandomiseerde en gekontroleerde studies bevestigd werd.

Warmteopwellingen en nachtelijk zweten verdwijnen.

-Bij de meeste vrouwen verdwijnen deze klachten spontaan maar de helft van de vrouwen heeft na 10 jaar nog veel last..

-het duurt 3 maanden  vooraleer het effekt volledig is.

-het effekt is dosis afhankelijk : indien een ‘normale’ disis wordt gegeven verdwijnen warmteopwellingen bij alle vrouwen.

Men slaapt beter en er is minder depressiviteit.

Met weet sinds 20 jaar date er een piekverbuik is van psychofarmaca na de menopause bij vrouwen die geen hormonen nemen. In alle studies is dit effekt significant, hetgeen niet betekent dat depressiviteit volledig verdwijnt bij iedereen, maar het helpt.

Sexualiteit

Sexualiteit is beter volgens alle parameters als aantal betrekkingen, satisfactie en orgasmen.

Een positief effect op de hersenen.

Hier zijn er veel misvattingen. Het staat vast dat de bloedstoevoer naar de hersenen toeneemt, dat in alle studies bij ratten, muizen en bij mensapen het geheugen verbetert, dat oestrogenen een neuroprotectief effect hebben, en dat bij dierproeven het aantal kontakten (synaptic density) tussen cellen en de transmissiesnelheid van de zenuwen toeneemt. Bij de mens varieren de gegevens van een duidelijke verbetering van het verbaal geheugen tot geen effect ; van een duidelijke vermindering van Alzheimer (alle observationele studies) tot geen effect (of een lichte verhoging in de WHI).  Het probleem is dat ‘ik voel mij beter’ moeilijk meetbaar is,   en dat sommigen uit negatieve studies het besluit trekken date er geen effect is, daar waar men zou moeten besluiten dat in die studie geen effect kon worden aangetoond (omdat de groep, of het instrument of de dosis misschien verkeerd was. Het ontkennen of in twijfel  trekken van deze -wat ik onder de noemer herseneffecten zou brengen- effecten getuigt m.i. van of van een selektieve kennis van de literatuur waarbij aan sommige studies een overdreven gewicht wordt toegekend en de gegevens op een niet correcte manier worden ge-extrapoleerd.

Eigenlijk kunnen warmteopwellingen, slapen en depressiviteit ook als herseneffekten worden beschouwd.

Droge Ogen

Er zijn Minder droge ogen owv een verandering in de kwaliteit van de tranen

Een reeks Gunstige effekten

Collageen en Osteoporose

1. Er is minder collageenverlies en de huid blijft dikker. Recent werd aangetoond dat er ook minder rimpels zijn.   Ik verwacht dan ook dat men er jonger zal uitzien.

2. Minder spier en gewrichtpijn.

De meest frekwent aangetaste gewriten zijn op de afbeelding hiernaast te zien.

Preventie van Osteoporose.

Onze botmassa is maximaal rond 35 jaar en vermindert traag nadien. Na de menopause zullen 30% van de vrouwen versneld botverlies vertonen. Dit heeft als gevolg dat boven de 70 jaar een vrouw op zes een pols bebroken heeft of een heup of een wervelindeuking heeft.

Inname van oestrogenen vookomt volledig dit botverlies, iets dat met geen enkel andere medicatie kan worden bekomen. Men kan de botmassa een beetje verhogen, maar de regel is : wat verloren is komt niet meer terug

Zelfs klene doses hoeveelheden oestrogenen zijn voldoende om botverlies te voorkomen

Voldoende calcium inname (>800 mg /dag) en vitamine D zijn nuttig voor iedereen. Indien dit alleen genomen wordt zonder oestrogenen is het effekt beperkt.Voor bestaande osteoprose echter, zijn oestrogenen misschien nuttig om verder verlies te voorkomen, maar zijn er andere medicamenten die effectiever zijn. Oestrogenen zijn daarom niet de eerste behandelingskeuze : opnieuw  : voorkomen is beter dan genezen

Er trabeculair en compact bot bestaat. Vooral trabeculair bot is gevoelig aan osteoporose  ( zie fot van wervels)  Eens de continuiteit van een trabekel verloren, is dit moeilijk te herstellen. Opnieuw, voorkomen is beter dan genezen

Bot wordt ontinu omgebouwd : compact bot wordt aan de binnenkant afgevreten en bijgemaakt aan de buitenkant. Daarom worden vingers dikker met de leeftijd

Botverlies en osteoporose wordt beter begrepen als men weet dat

Negatieve effekten

Trombose

Alle studies tonen een verdubbeling van de kans op trombose. Men moet dit risico niet overdrijven gezien de absolute kans erg laag blijft. Wel is dit een reden tot individualisering en voorzichtigheid bij risicopatienten

Galblaaslijden

De kans op galstenen neemt toe

Sommige effecten staan ter discussie

Cardiovasculaire accidenten

Cardiovascular accidenten zoals hersenbloeding en infarten staan ter discussie.

Epidemiologic studies

Omgerekend beteknt dit dat alles samen homonen de mortaliteit doet verminderen met 300 vrouwen/100.000/jaar.

Deze epidemiologische studies hebben als voordeel dat alle vrouwen geincludeerd zijn, de ouderen en de jongere, de dikke en de mlagere.

Het nadeel van observationele studies is dat er een inclusie vertekening zou kunnen zijn, namelijk dat de vrouwen die hormonen nemen van bij het begin gezonder waren en daarom minder risico lopen. Omdat deze discussie nooit kan worden opgelost werden gerandomiseerde klinische studies opgezet om aan te tonen of hormonen nu beschermden of niet tegen bv infarcten

Randomised clinical trials

Twee grote RCT werden uitgevoerd.

De HERS studie wilde secundaire preventie aantonen dwz bij vrouwen die reeds een infarct gehad hadden. Het eerste jaar was er een kleine verhoging, nadien een progressieve daling. Besluit : niet erg duidelijk.

De WHI trial wilde primaire preventie aantonen. In deze grote studie was er geen preventie maar selfs een heel kleine stijging. Deze studie echter is niet representatief voor de bevolking gezien slechts 18.000 van de 180.000 gevraagde vrouwen hebben meegedaan, gezien de onderzochte group ouder was en geen hormonen genomen had en erg obees was. (voor een gedetailleerde bespreking zie WHI)

Conclusies

Indien er een vermindering is van CVA is dit een pluspunt. De cijfers justifiëren zeker niet om geen hormonen te geven tenzij aan risicopatienten.

Het is duidelijk

1. De groep vrouwen die hormonen nemen, zijn als groep magerder, doen meer aan sport en hebben minder infarcten. Het is niet zeker wat de juit oorzaak is van deze vermindering -sport-levensstijl-gewicht-hormonen- maar dat dit zo voor de ganse groep als geheel telt, staat buiten discussie. 

2. De vrouwen met een klinisch verhoogd risico hebben inderdaad een verhoogt risico.

Het is onduidelijk wat de waarde is van de WHI studie voor hormonale behandeling in het algemeen. Er blijft een verschil in visie blijft bestaan over de WHI studie.

1. Enerzijds is het een weliwaar niet perfekte maar toch RCT.

2. Anderzijds is is de groep niet representatief en mag men eigenlijk niet extrapoleren

3. Voorkomen ipv genezen : het is dan ook niet te verwonderen dat de WHI studie negatief was.

Borstkanker

Prevalence

Vanaf het begin van de jaren negentig was het duidelijk dat bij vrouwen die HRT namen meer borstkankers gevonden werden : een kansverhouding van 1.35 of 1 bortstkanker meer / 1000 vrouwen /jaar.

Versnelde groei of induktie

Het is duidelijk dat oestrogenen de groei van borstkankers versnellen. Het is dan ook logisch dat er meer gevonden worden. Het is onduidelijk of dit een voordeel of een nadeel is. Meer en meer evidentie toont dat borstkankers ontdekt onder het nemen van hormonen minder kwaadaardig zijn en dat de mortaliteit lager is.

Tot op vandaag is er geen evidentie dat oestrogenen het ontstaan van borstkanker verhogen.

Onduidelijk is de rol van progestagenen. De MWS is op zich een slecht uitgevoerde studie met veel kritiek. Ze suggereert wel sterk dat progestagenen de kand op borskanker doet toenemen.

Besluit.

1. Voor mij is er gen duidelijke evidentie dat de kans op borstkanker toeneemt door het nemen van hormonen
2. Het is wel voorzichtig geen progestagenen te nemen indien niet nodig.
3. Onder hormonen neemt de densiteit van borsten toe zodat de screeningmammografie minder duidelijk wordt. Het is misschien beter voor de mammografie de inname een korte tijd te onderbreken, zeker bij vrouwen met dense borsten

Adenocarcinoma

Inname van oestrogenen alleen verhoogt het risico. Inname van oestro-progestagenen verlaagt het risico

Contra-indicaties

Absolute kontra-indicaties zijn dezelfde als de indicaties zijn om eierstokken weg te nemen bv sommige borstkankers.

Relatieve kontra-indicaties die met de arts moeten besrpoken worden zijn het individueel risico van trombose of van cardiovasculaire accidenten. Ook aandoeningen als endometriose en een fibroom zijn relatieve contra-indicaties : het is duidelijk dat fibromen kunnen groeien onder hormoonbehandeling. Of dit een indicatie is voor een hsysterectomie of om   HST te stoppen zal individueel moeten worden besproken.
Artikels van Prof Koninckx Philippe R. cfr. ‘Voordelen en nadelen’