Isterectomia e miomectomia laparoscopica

L’Isterectomia, ovvero l’ asportazione dell’utero, è l’intervento ginecologico più frequente . La prevalenza varia da paese a paese (nel Belgio vi è una percentuale del 35%, 50% negli Stati Uniti ed il 17% in Svezia) Di conseguenza, è opportuno chiedersi se un isterectomia è sempre realmente necessaria.

“If you only have a hammer, everything looks like a nail” Hysterectomie indeed brings a solution to all causes of bleeding disorders and it is a cure for many causes of pelvic pain (myoma’s, adenomyosis, pelvic varices, a painful retroversion, even deep endometriosis when the ovaries are removed). Often it is performed together with other surgery such as pelvic floor repair. With a better diagnosis often alternatives exist which are less invasive, such as hysteroscopic surgery. Moreover the introduction of laparoscopic surgery introduced other better techniques : important is to choose the best technique for the individual patient

Quali sono le indicazioni assolute all’intervento?

Un utero di dimensioni superiori a 14 settimane = più di 1 chilo.

Un fibroma unico o multiplo con sintomi come dolore, perdita di sangue con conseguente grave anemizzazione, compressione sulle vie urinarie, o altri sintomi.

Neoplasie maligne della cervice o dell’endometrio

Prolasso uterino totale con deiscenza dell’organo

Quali sono le indicazioni relative, quindi discutibili?

La sola Menorragia (mestruazione con perdita ematica molto abbondante)
Non è di per sè una indicazione all’asportazione dell’utero in tutti i casi. Se l’utero è di volume normale e senza altre patologie, la menorragia può essere trattata in maniera semplice e meno invasiva con una ablazione endometriale. Se la causa è un mioma submucoso oppure un polipo , questa deve essere trattata con isteroscopia, conservando l’utero.

Sanguinamento irregolare e Menometrorragie : Solitamente è di natura disfunzionale, si verifica maggiormente nel periodo perimenopausale e quindi deve essere trattato con una terapia ormonale.Altre volte può dipendere dall’uso di contraccettivi orali (7%), In altri casi si può trattare di polipi, miomi, iperplasie adenomiosi eccetera. Prima di decidere per una isterectomia è necessario fare una corretta diagnosi ed individuare la causa. In molti casi l’asportazione dell’utero può essere evitata.

Cosa è sempre sbagliato?

Fare una isterectomia (asportare l’utero) pensando di risolvere il dolore come nel caso di endometriosi profonda. e magari lasciare il nodulo di endometriosi. succede purtroppo non raramente ed il successivo intervento sarà notevolmente difficoltoso . Per fare un esempio Sintetizzo un caso Clinico recente che sarà presto pubblicato:

Caso Clinico giovane donna di 32 anni che ha sempre sofferto di dolori mestruali. A 20 anni, sposata ha avuto 2 parti ; dopo il secondo figlio, a 24 anni ,ha avuto un peggioramento del dolore mestruale, dolore pelvico cronico, dolore nei rapporti sessuali che diventavano impossibili, dolore nella evacuazione soprattutto durante le mestruazioni e subito dopo.Si è sottoposta a diverse visite ed e dopo 2 anni , sospettano endometriosi profonda ed ovarica e viene trattata con terapia medica, senza alcun beneficio per 4 anni. viene sottoposta ad un primo intervento chirurgico a 29 anni, asportano la cisti ovarica endometriosica e descrivono la presenza di endometriosi retto-vaginale che non viene asportata perchè l’intervento era troppo rischioso e difficile.La sintomatiologia peggiora drasticamente la signora assume giornalmente 3 tipi differenti di antidolorofici, lamenta diarrea e stitichezza alternati, dimagrimento, perde il lavoro, la sua vita diventa qualitataivamente impossibile e il suo ginecologo a 31 anni decide che la cosa migliore da fare (tanto per fortuna aveva già 2 figli) era togliere l’utero,cioè l’Isterectomia. viene eseguita l’isterectomia, l’endometriosi viene asportata solo superficialmente e viene lasciato un ovaio per assicurarle un apporto ormonale, data l’età giovane. Da dopo l’intervento i sintomi sono peggiorati, soprattutto intestinali e spesso si doveva recare al prontosoccorso dove praticavano antidolorofici, nel frattempo dimagriva sempre più e non riusciva a mangiare normalmente per i dolori.Una sua amica ,che era stata operata di endometriosi profonda da noi ce la invia e noi facciamo diagnosi clinica di un nodulo di circa 4cm del setto retto vaginale aderente al nervo ed esteso alla spina ischitaica (zona piena di plessi nervosi). Un clisma opaco conferma la diagnosi ed era presente un restringimento del retto- sigma che determinava uno stato sub-occlusivo.

Programmiamo l’intervento in laparoscopia. Apparentemente non erano visibili segni di endometriosi . L’utero mancava per la pregressa isterectomia ,era presente l’ovaio dx normale ed eccetto una piccola aderenza tra retto e cupola vaginale, non sembrava ci fosse altro, tanto che alcuni ginecologi ,presenti all’intervento ritenevano la laparoscopia negativa per endometriosi ed erano orientati verso una forma di colite spastica e disturbi nervosi. Ma la zona di aderenza tra retto e vagina era molto dura e soprattutto sondando il retto, ad un tratto il restringimento impediva il passaggio della sonda. Abbiamo liberato l’aderenza e dissezionato il sigma retto e sorpresa vi era nascosto un nodulo di endometriosi attiva profonda che si infiltrava fino alla muscolare del retto, che coinvolgeva l’ureetere sx e si estendeva fino alla spina ischiatica inglobando tutii i plessi nervosi. Con difficoltà, si è proceduto alla dissezione ded asportazione del nodulo, si è mobilizzato e liberato il retto e dopo 5 ore di intervento, pr fortuna senza complicanze, l’endometriosi profonda è stata completamente asportata. Da allora la signora non ha più dolori, ed ha ripreso 8 kg e la sua vita normale. L’Isterectomia non era necessaria, anzi ha causato più difficoltà.

Asportazione dell’Utero : Cos’è e come viene fatta?

Isterectomia totale o subtotale?

 Definizioni: L’Isterectomia totale è l’asportazione completa dell’utero, Subtotale è l’asportazione di una parte dell’utero.

L’utero è formato da due strutture morfologicamente e funzionalmente differenti:Una è il collo o cervice che ha una parte che sporge in vagina, visibile con l’esame clinico dopo introduzione dello speculum, l’altra è il corpo dell’utero esaminabile con l’ecografia. il corpo dell’utero ha una cavità rivestita da un tessuto chiamato endometrio. una parete muscolare , chiamata miometrio ed un sottile rivestimento esterno( sierosa parietale). L’indicazione alla isterectomia può venire da patologie del solo collo, del solo corpo, o di entrambi. In caso di patologie del solo corpo dell’utero, come ad esempio i miomi, si può eseguire un intervento parziale, asportazione del solo corpo dell’utero e conservazione del collo, in questi casi si parla di isterectomia subtotale.

La decisione di fare un intervento subtotale e quindi conservare il collo uterino, deve esere valutata da caso a caso e discussa con la paziente. Ci sono vantaggi quali quello di avere un intervento meno invasivo, meno rischi di lesioni ad uretere e vescica, meno rischi di sanguinamenti ed infezioni.Inoltre la donna conserva una parte di un organo che , anche se non ha più utilità o funzione,ha un importante valore psicologico ed emotivo che si riflette sull’autostima e sulla sessualità.Gli svantaggi sono quelli che si deve comunque continuare a fare i controlli per la diagnosi precoce di eventuali tumori del collo dell’utero. (pap- test e colposcopia) ed in caso di patologie del collo successive ,sottoporsi ad un nuovo intervento. Altro limite è rappresentato dalla tecnica chirurgica : se si vuole conservare il collo, l’utero non può essere asportato per via vaginale ma solo mediante laparoscopia con morcellamento dell’organo o mediante la classica laparotomia.

Tecniche Chirurgiche per l’asportazione dell’utero:

                                                                                        Gold standard oggi è La Isterectomia totale o subtotale per via laparoscopica

Isterectomia Vaginale (colpoisterectomia)

Con questa tecnica l’intervento viene eseguito dalla vagina e l’utero viene asportato attraverso di essa.i limiti di questa tecnica, che presenta molti vantaggi per la paziente(assenza di tagli e cicatrici sull’addome, scarso dolore post-operatorio, rapida ripresa.),sono rappresentati da : -Grandezza dell’utero (uteri di grandi dimensioni, o con voluminosi fibromi possono essere molto difficili se non impossibili da asportare ). - Mobilità dell’utero( se l’utero è fisso o aderente ad altri organi pelvici, può essere difficoltoso e rischioso), -Esperienza del chirurgo (necessaria esperienza di chirurgia vaginale ed un trainer adeguato).Diciamo che un ginecologo di media esperienza chirurgica può operare senza problemi con la tecnica vaginale pazienti con utero che non superano i 300-400 g. , che non hanno subito precedenti interventi di chirurgia pelvica o tagli cesarei, e che non hanno certamente patologie annessiali concomitanti.

Isterectomia Totale o Sub-totale mediante Laparotomia

Consiste nell’asportazione dell’utero attraverso l’addome , mediante un taglio che può essere verticale mediano (ombelico-pubico), o trasversale sovrapubico (pfanneistell). Prima della introduzione e diffusione della laparoscopia chirurgica questa era la tecnica più usata. Negli Stati Uniti fino a 15 anni fa il 70% delle isterectomie veniva eseguito con un taglio sull’addome ed il 30% per via vaginale. Questa tecnica è molto invasiva per la paziente, si ha una cicatrice visibile permanente, dolore post-operatorio per le trazioni e sezioni dei fasci muscolari, si ha una degenza più lunga, un recupero più lento, un maggior rischio di infezioni, possibilità di laparocele e deiscenza della ferita. Dovrebbe oggi essere riservata solo per rimuovere uteri di notevoli dimensioni, superiori a 1500 g o in casi di particolare difficoltà per pelvi congelate da severe aderenze o in condizioni di interventi di emergenza.

Isterectomia Totale o Sub-totale mediante Laparoscopia

Consiste nell’asportazione dell’utero,( attraverso la vagina o per morcellamento attraverso un piccolo foro che viene fatto sulla parete addominale) con una tecnica miniinvasiva.La isterectomia laparoscopica fu eseguita per la prima volta nel 1989 da Harry Reich in Pensylvania USA consiste nel fare l’intervento attraverso tre piccoli fori di 1/2 cm sulla parete addominale ed un foro di 1 cm intraombelicale. Si introduce un gas (CO2) all’interno dell’addome ,attraverso un ago, per distenderlo; quindi si pratica un foro con uno strumento chiamato trocar ed attraverso esso si introduce una telecamera collegata ad un video che ci consente di avere una visione chiara ed ingrandita di tutti gli organi , si praticano sotto visione diretta altri tre picoli fori attraverso i quali passano strumenti specifici con i quali si esegue l’intervento chirurgico. Una volta finito l’intervento, l’utero viene asportato dalla vagina . La sutura della vagina si può eseguire attraverso essa come si fa nella isterectomia vaginale, o per via laparoscopica attraverso i piccoli fori con l’utilizzo di specifici portaghi.I vantaggi di questa tecnica sono notevoli per la paziente. Ai vantaggi della isterectomia vaginale (Cicatrici quasi assenti, mancanza di dolore post operatorio, minore perdita ematica, rapido recupero eccetera) c’è un minor rischio di infezioni, la possibilità di eseguirla anche in uteri molto grandi (noi abbiamo come record personale 1600 g.) in presenza di concomitanti patologie annessiali, in pazienti con pregressi interventi chirurgici.Nonostante gli innumerevoli ed indiscutibili vantaggi della tecnica laparoscopica, ancora oggi in Italia oltre il 70% delle isterectomie viene eseguita mediante un taglio sull’addome. La laparoscopia si va diffondendo molto lentamente perchè necessita di un lungo periodo di apprendimento, di una strumentazione e tecnologia sofisticata, e dal fatto che essendo, comunque una tecnica recente, vi sono pochi centri per imparare.

Complicanze

Oltre le complicanze relative all’intervento chirurgico in se’,le principali complicanze dell’asportazione dell’utero sono : emorragie sia intra che post-operatorie,lesioni vescicali, che se non riconosciute possono dare origine a fistole, lesioni ureterali quali sezione dell’uretere, danno termico con successiva occlusione o fistolizzazione, legatura dell’uretere. Oggi la maggior parte delle complicanze può essere trattata e risolta per via laparoscopica incluso le lesioni ureterali.

Quando si effettua una isterectomia è consigliabile rimuovere anche le ovaie?

Nelle donne , sotto i 50 anni e non ancora in menopausa, è sempre bene lasciare le ovaie, se durante l’intervento non appaiono patologie visibili. Dopo i 50 anni o comunque in donne già in menopausa, la questione rimane controversa. Naturalmente va sempre discussa preventivamente con la paziente e gli Elementi da prendere in considerazione sono:

un rischio di 1 / 200 di un cancro ovarico

le donne con ovaie in situ vivono più lungo

dopo la menopausa le ovaie continuano a produrre ormoni, soprattutto androgeni, che sono difficili da sostituire.
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Miomectomia

Per miomectomia si intende l’asportazione di noduli più o meno grandi che sono costituiti dalle cellule e fibre dello strato muscolare dell’utero: miometrio. I miomi possono essere sotto la mucosa uterina (endometrio) e sporgere nella cavità uterina: si chiamano submucosi; Sono quasi sempre sintomatici e provocano generalmente mestruazione abbondante e prolungata o anche perdite ematiche irregolari, vengono diagnosticati con l’ecografia, trans-vaginale e confermati con la isteroscopia. Possono essere asportati per via isteroscopica con resettoscopio. Possono essere nella parete muscolare dell’utero si chiamano intramurali, possono essere anche asintomatici, singoli o multipli e di varie dimensioni, da 1 cm fino a masse superiori anche ai 15 cm. Si diagnosticano con esame clinico ed ecografia. L’asportazione, quando è necessaria , si può fare anche per via laparoscopica, ma per miomi superiori agli 8 cm, occorre essere laparoscopisti esperti. I miomi che originano dalla sierosa dell’utero (lo strato sottile più esterno che avvolge il viscere) si chiamano sottosierosi; sono di varie dimensioni, unici o multipli, spesso asintomatici, hanno un peduncolo e sono i più facili da asportare. La tecnica meno invasiva e più efficace è quella laparoscopica.

QUANDO E’ NECESSARIO SOTTOPORSI A MIOMECTOMIA?

- Miomi sintomatici che provocano dolori e sanguinamento, anemizzazione eccetera

-Miomi che hanno rapidamente un incremento volumetrico (passano da pochi cm a più di 8 cm in breve tempo), anche in assenza di sintomi.

-Miomi multipli o singoli che deformano la cavità uterina e che determinano infertilità.

-In tutti i casi di sospetto ecografico di Sarcoma (Il mioma è un tumore benigno, il sarcoma è l’equivalente maligno).

Quando si hanno MIOMI MULTIPLI è  sempre preferibile la isterectomia?  La risposta è NO

Se non vi è necessità di conservare l’utero per una eventuale gravidanza (Donne che hanno già avuto gravidanze, dopo i 40 anni o in menopausa…)è preferibile una isterectomia anche subtotale.Ma nelle donne che desiderano avere un figlio è bene fare una miomectomia multipla , cercando di togliere almeno quelli più grandi, i submucosi, e di essere molto precisi nella sutura , evitare più possibile la formazione di aderenze secondarie, con una chirurgia non troppo aggressiva e utilizzando un antiaderenziale. Il nostro record di miomectomia multipla in Laparoscopia è stato l’asportazione(Maggio 2007) di 12 miomi intramurali ed 1 submucoso tra i 4 e gli 8 cm in una donna di 40 anni con infertilità, la quale era candidata per una isterectomia; la stessa ha avuto una gravidanza dopo 3 mesi e partorito mediante taglio cesareo un bambino di 3.500 g alla 39 esima settimana di gravidanza!