Il Dolore Pelvico Chronico

Il dolore pelvico è una patologia ginecologica molto frequente . Oltre all’endometriosi esistono molte altre cause: qui di seguito un elenco di possibili cause e una serie di immagini che possono essere ingrandite

Il Dolore Pelvico Acuto

Dolore acuto o dolore cronico 

 Acuto = un accidente acuto

Il piu fequente è un sanguinamente nel corpo luteo : dolore acuto 1-2 giorni dopo l’ovulazione. Con l’ ecografia, si vede una cisti con sangue molto simile a un endometriosi cistica. Non è indicato alcun trattamento chirurgico anzi l’intrevento deve esere EVITATO .Meno fequente è una torsione/ subtorsione dell’ovaio , qualcosa che può esere diagnosticato con l’ecografia.
Rarissimi o sone la necrosi colliquativa  di un  mioma, e la rottura di cisti ovariche.
Non dimenticare inoltre la possibilità di problemi acuti intestinali, quali il volovolo, l’appendicite acuta, l’occlusione,  ed altri.

Cause del dolore pelvico.

A destra le cause piu importanti di dolore pelvico . E’ importante sapere che la relazione tra il dolore e la lesione è variabile. La stessa lesione può causare molto dolore in una paziente, e non essere causa di dolore in un altra. Per capire il perchè bisognerebbe conoscere la patofisiologia del dolore

L’Endometriosi è una delle cause più importanti di dolore pelvico L’endometriosi profonda è causa di dolore severo ma il 5-7% delle donne affette non hanno dolore, l’endometriosi cistica è una causa di dolore severo ma il 25 % delle donne affette non lamentano alcun dolore, l’endometriosi tipica è causa di dolore ma il 50% non ha dolore. Bisogna inoltre sapere che il dolore causasto dall’endometriosi non è sempre più forte durante la mestruazione, può essere anche solo un dolore pelvico cronico variabile.L’ Endometriose sottile e la stromatosi o l’endosalpingosi non sono causa di dolore. L ‘adenomiosi è molto variabile.

Le Aderenze possono essere una causa di dolore. ma la relazione tra aderenze e dolore e’ variabile.

Le Aderenze sottili, velamentose spesso causano più dolore delle aderenze severe.
Le aderenze viscero-viscerali (degli organi tra di loro) causano più dolore delle viscero parietali (degli organi con la parete addominale)
La chirurgia non è sempre la soluzione per risolvere il dolore.
Il laser CO2 è un vantaggio per trattare chirurgicamente le aderenze.
Per le aderenze post-operatorie è importante la prevenzione durante il primo intervento: minor trauma tissutale possibile, evitare infezioni o sanguinamenti eccetera.

l’idrosalpinge (dilatazione della tuba)può puo essere una causa di dolore. .

l’idronefrosi (dilatazione del rene) ed Idroureteronefrosi (dilatazione dell’uretere)può essere una causa di dolore ma non sempre.

Nella endometriosi profonda Il più delle volte è lenta e progressiva tanto che si può perdere silenziosamente il rene, senza avere una severa sintomatologia dolorosa.

La diagnosi di dolore pelvico può essere molto difficile.

Cause meno chiare di dolore sono

vene varicose nella pelvi

ernia.

appendice o problemi intestinali

Cistite Interstiziale non è frequente e il diagnosi è difficle.

Prima Cosa è fare la diagnosi – poi pensare al trattamento !

Decisione 1: è necessario una laparoscopia diagnostica? O devo fare altri esami meno invasivi che mi permettono di fare diagnosi?

La diagnosi del dolore pelvico si fa in base ai sintomi, un esame clinico e, in prima istanza una ecografia.
Questa è la parte la più difficile, dato che reconosciamo solamente ciò che sappiamo, e dato che la maggior parte delle diagnosi hanno un certo margine di errore, si ha bisogno di un giudizio clinico complessivo per sapere quando fare una laparoscopia diagnostica e quando questa non è necessaria.
Importante è riconoscere il dolore pelvico e saper fare una diagnosi differenziale col dolore di pertinenza parietale o intestinale.

Decisione 2: Quando una laparoscopia diagnostica viene decisa, abbiamo bisogno di ulteriori esami o di una preparazione intestinale?

Ogni volta che si sospetta un endometriosi profonda, che causa dolore molto forte , con irradiazione al perineo o dischesia mestruale, oppure quando il nodulo è stato sentito durante l’esame clinico (durante la mestruazione), sono necessari una urografia e un clisma-opaco . Per l’ endometriosi profonda severa o l’ endometriosi cistica ovarica con molte aderenze una preparazione intestinale completa è obbligatoria

L’ Informazione completa di ciò che sarà fatto può essere difficile, poiché alcune decisioni devono essere prese durante l’intervento chirurgico.

Si può decidere prima se fare solo la laparoscopia diagnostica o anche allo stesso tempo procedere con l’eventuale intervento chirurgico.

Ad Esempio: Se viene riscontrata una endometriosi , cosa sarà fatto?: vaporizzazione superficiale di endometriosi? escissione di endometriosi cistica ovarica (e non il trattamento superficiale)? se viene trovata una endometriosi profonda : verrà trattata? oppure sarà mandata ad un centro di riferimento o a un chirurgo esperto di endometriosi profonda?

Se vi sono aderenze: si procederà all’ Adesiolisi ?
Che fare se alla Laparoscopia si fa diagnosi di Adenomiosi ? o di vene varicose pelviche?

Solo se si conoscono le possibili cause si può discutere preventivamente con la paziente il da fare ed avere il necesario consenso all’intervento.

Quali sono i problemi più frequenti?:

1 – La diagnosi è errata: questo determina ritardi ingiustificati ad eseguire una  laparoscopia o, in alternativa,  una laparoscopia senza sufficiente preparazione (ad esempio, l’endometriosi profonda senza preparazione intestinale) o  magari eseguita da un ginecologo di poca esperienza.

Per capire che una diagnosi può essere  facilmente sbagliata  riportiamo alcuni esempi del perchè :

-L’Ecografia è sbagliata nel 20% dei casi sia positivi che negativi. E’ estremamente importante l’esperienza dell’ecografista.Soprattutto per la endometriosi profonda.
-Esagerate conclusioni basate su esiti di RMN o TAC(anche questi esami sono operatore dipendente)
-Se la paziente ha un dolore che aumenta durante le mestruazioni non ha necessariamente l’endometriosi. Potrebbero esserci altre cause
- Senza esperienza una endometriosi profonda può non essere riconosciuta.

2- Un intervento chirurgico incompleto o non previsto, non preparato

- Chirurgia per endometriosi profonda incompleta o fatta senza esperienza sufficiente.

- Distruzione delle ovaie o asportazione dell’ovaio senza alcuna necessità.
Non riconoscere endometriosi, supratutto endometriosi del sigma
Non riconoscere vene varicose  pelviche

-3-Interpretazione sbagliata Durante la laparoscopia

Endometriosi superficiale non significa che questa endometriosi sia la causa del dolore: il 50% circa delle donne ha dolore per altri motivi
Il dolore cronico senza alcuna patologia non significa automaticamente che vi sia una adenomiosi e che pertanto deve essere fatta una isterectomia .

Sintomi del dolore ginecologico

Fisiopatologia del dolore pelvico