Tipi, Severità e Classificazione dell’endometriosi – adenomiosi

Definizione
L’Endometrio e’ il tessuto che riveste la cavità uterina, è suscettibile all’azione degli ormoni ovarici e ha la caratteristica di sfaldarsi mensilmente e sanguinare.E’ costituito da una stroma di cellule tipiche più ghiandole.
Endometriosi :tessuto endometriale completo di stroma e ghiandole al di fuori della cavita’ uterina
Adenomiosi : tessuto endometriale all’interno del miometrio(strato muscolare dell’utero)

Aspetto Microscopico ed attività delle lesioni endometriosiche.

Endometriosi sottile superficiale :sono morfologicamente molto attive
Endometriosi Tipica :sono morfologicamente lesioni consumate, di vecchia data.
Endometriosi Cistica dell’ovaio: raramente sono contenute cellule endometriotiche nelle pareti.
Endometriosi profonda : sono lesioni morfologicamente molto attive.

L’attività dell’endometriosi dal punto di vista morfologico è spesso usato come argomento per considerare le lesioni superficiali come “severe” perchè morfologicamente molto attive.

Tipi di Endometriosi

Dal punto di vista clinico l’endometriosi si presenta in diverse forme che vanno da focolai superficiali sul peritoneo a cisti a contenuto ematico “cisti cioccolato” nell’0vaio, all’endometriosi infiltrante profonda .Non è ancora a tutt’oggi chiaro se si tratta di una unica patologia o se si tratta di 4 differenti patologie

Endometriosi Sottile “subtle endometriosis” : focolai superficiali da 1 a 3 mm

Si ritiene che queste lesioni rappresentino le forme iniziali dell’endometeriosi. Sono piccoli focolai che dal punto di vista macroscopico possono apparire sotto forma di vescicole bianche o rosse o polipoidi Comunque le lesioni superficiali possono nascondere lesioni profonde come si puo’ vedere nelle immagini.L’endometriosi sottile da sola non e’ da considerare una malattia endometriosica ed e’ presente nell’80% delle donne.

Endometriosi tipica: lesioni superficiali da 0.5 a 4 cm

Le Lesioni tipiche sono delle lesioni brunastre nel contesto di aree fibrosclerotiche bianche. Queste lesioni possono essere localizzate anche sul diaframma.
L’endometriosi profonda si presenta spesso come una endometriosi tipica. esistono comunque forme di endometriosi di aspetto atipico.

Endometriosi cistica ovarica

L’endometriosi cistica ovarica e’ rappresentata da “cisti cioccolato” medialmente di 3-4 cm di diametro ma possono anche svilupparsi fino a 15 cm .

Generalmente sono associate con la presenza di aderenze con la parete parietale ed altri organi pelvici

L’unica terapia e’ chirurgica e consiste nella escissione per via laparoscopica con la tecnica di “stripping”.
La terapia medica e’ inefficace

L’endometriosi profonda consiste in formazioni nodulari solide

L’Endometriosi profonda consiste in formazioni nodulari solide, situate generalmente nello spazio del Douglas che si approfondano negli organi pelvici contigui (retto, spazi pararettali, ureteri e retroperitoneo) e sono grandi fino a 5-6 cm e in rari casi anche oltre.Quando sono di piccole dimensioni sono spesso difficili da diagnosticare clinicamente ma si possono rilevare durante il ciclo mestruale , per questo se si sospetta una endometriosi profonda bisogna eseguire preferibilmente l’esame clinico durante o alla fine della mestruazione. Nella prima immagine situata a sx si puo’ vedere come il nodulo e’ situato tra retto e fornice vaginale posteriore e quindi e’ chiaro che il rapporto sessuale puo’ essere molto doloroso. ed e’ comprensibile che anche la defecazione puo’ suscitare molto dolore soprattutto durante la mestruazione .
Questi noduli possono essere presenti anche a livello del sigma , ad una certa distanza dal retto e spesso non vengono riconosciuti durante la chirurgia se non da chirurghi esperti di Endometriosi.Inoltre altre localizzazioni frequenti sono lo spazio prevescicale e la vescica e causano dolore alla minzione.

Nodulo del setto rettovaginale : Type I II III

Endometriosi puo coinvolgere la vesica

Endometriosi puo coinvolgere l’uretere e la vagina

Endometriosi nel sigma puo essere difficile trovare alla laparoscopia. Il clysma opaco è l’esame migliore.

“Ovarian remnant sindrome”

Per fortuna la sindrome dell’ovaio che rimane dopo la chirurgia è rara. Nella letteratura sono pochissimi i casi riportati e noi in 15 anni abbiamo visto all’incirca 10 casi.Sia la diagnosi che la chirurgia sono sempre molto difficili perchè durante la laparoscopia si trova sempre un pelvi congelata da aderenze e un ovaio il più delle volte incapsulato con l’uretere che viene deviato dalla suo normale decorso fino a medializzarsi ed attraversare l’ovaio.
Si deve pensare alla possibilità di un “ovaio ‘remnant’ quando dopo l’isterectomia la paziente ha dolore cronico e all”ecografia si evidenzia un oviao multicistico sospetto di endometriosi . La diagnosi finale si fa durante la chirurgia : è importantissimo sapere che la chirurgia è sempre molto difficile e se il chirurgo non ha sufficiente esperienza è preferabile inviare la paziente ad un ginecologo laparoscopista di grande esperienza

Adenomiosi

Per l’Adenomiosi esiste ancora molta confusione
Definizione : tessuto endometriale completo di stroma e ghiandole all’interno del miometrio. All’esame istologico eseguito dopo isterectomia la adenomiosi viene rinvenuta nel30 fino al 70% dei casi.Senza l’asportazione dell’utero si puo’ fare una diagnosi probabile di adenomiosi con l’utilizzo della Ecografia o con la Risonanza magnetica.Da questi esami si possono evidenziare due tipi di adenomiosi: Una consiste in un inspesssimento della zona di giunzione endometrio/miometrio e l’altra in focolai di adenomiosi che hanno l’ aspetto di noduli spesso mal differenziabili dai miomi.
Si ritiene che l’adenomiosi sia causa di dolore e di infertilita’ ma vi sono poche evidenze scientifiche a riguardo.

Nelle pazienti con dolore pelvico cronico spesso viene eseguita una isterectomia per sospetto di adenomiosi anche se poi non viene rinvenuta .

Tasche peritoneali e Sindrome di Allen and Master

Patologia non chiara

Si tratta di tasche peritoneali a mo’ di sacca denominate in Inglese” peritoneal pockets” Queste sacche possono essere anche larghe e profonde e si ritiene che questa patologia e’ associata alla presenza di endometriosi. La terapia e’ l’escissione chirurgica per via laparoscopica.

Haemorrhagic ascites

Endometriosi con ascite hemorragica è raro e puo essere associata con 6-10 litri come il Meigs syndrome. Vedere la publicazione della drssa Ussia

Cos’e’ l’Endometriosi severa e quali sono le attuali classificazioni utilizzate?

La definizione di endometriosi severa è varia :Severa puo’ essere, in accordo con la classificazione dell’AFS, dal I al IV stadio,o Severa perche’ la chirurgia è molto difficile o Severa perchè la malattia e’ molto attiva .
La Classificazione più usata e’ la Classificazione dell’American Fertility society (AFS) che è una classificazione chirurgica e consiste in una stadiazione da 1 a 4. I ed il II stadio sono considerate una endometriosi non severa e includono le lesioni sottili e le tipiche che sono lesioni di piccole dimensioni. III ed il IV stadio sono considerate endometriosi severe ed includono le cisti ovariche endometriosiche associate con aderenze

la Classificazione AFS non include l’endometriosi profonda.
L’Endometriosi può essere considerata severa, quando la chirurgia è difficile. La chirurgia della endometriosi profonda è una chirurgia molto difficile e quindi e’ una patologia severa ma non lo è se si tiene conto della clasificazione AFS.
Endometriosi puo essere considerata severa quando molto attiva. Dal punto di vista istologico sono attive solo le lesioni sottili e profonde . Le tipiche e le cistiche non sono attive.

Forme rare di endometriosi