Terapia chirurgica dell’Endometriosi

La diagnosi viene fatta sulla base di:

A careful diagnosis based upon symptoms, clinical exam and investigations will permit an estimation of surgery and risks as can be found in the standard letter

Laser surgery is an advantage :(for a more complete discussion see “Laser Surgery for endometriosis.pdf”)

Prima della chirurgia bisogna dare il consenso informato all’intervento che comprende la discussione su:

La Diagnosi presunta e l’Intervento chirurgico previsto. Come ad esempio la Vaporizzazione con Laser CO2/ o escissione con elettrochirurgia per le lesioni sottili.La coagulazione superficiale o l’escissione con tecnica di stripping per la endometriosi cistica dell’ovaio.La resezione discoide della parete anteriore del retto o la resezione dell’intero segmento del retto in caso di endometriosi profonda retto-vaginale.
Cosa Succede in caso di sanguinamento eccessivo,o quando si deve aprire l’intestino o quando l’uretere deve essere dissezionato.
La Esperienza personale, casistica e risultati del chirurgo che eseguirà l’intervento.Come ad esempio: quanti interventi per endometriosi ha già eseguito in precedenza e che risultati ha ottenuto in termini di % di gravidanza, % di recidiva di endometriosi,% di conversione in laparotomia.
Assicurarsi che verra’ eseguita la completa videoregistrazione dell’intervento e che vi è disponibilità a rilasciare una copia.
La paziente dovrebbe conoscere prima i limiti del chirurgo ed anche il chirurgo conoscere i propri limiti ,e siccome nessuno può operare tutto:- : quando il nodulo è più grande di 3 cm o è esteso fino alla spina ischiatica o coesiste anche una endometriosi del sigma è molto imprudente iniziare l’intervento senza che il team chirurgico abbia sufficiente esperienza di chirurgia pelvica avanzata .

Il maggiore problema è che la chirurgia dell’endometriosi profonda può essere inaspettatamente molto difficile e il chirurgo si può trovare nella situazione di dover affrontare una chirurgia del retto, sutura dell’uretere, della vescica o dover dissezionare i nervi della pelvi.

Prima dell’Intervento Chirurgico : cosa deve essere fatto prima di sottoporsi all’intervento chirurgico?

Se non vi è il sospetto di endometriosi profonda o severe aderenze

Si può programmare un intervento chirurgico per l’endometriosi in day Hospital senza eseguire ulteriori indagini preoperatorie oltre l’esame clinico e l’Ecografia.

Se si sospetta endometriosi profonda o severe aderenze

Sono necessari ulteriori indagini prima dell’intevento per ridurre il rischio di complicanze.

Urografia (o similari quali UroTAc) per controllare che non vi sia idronefrosi(una dilatazione dell’uretere) o un decorso anomalo, o un doppio uretere.
Clisma opaco per accertare eventuali lesioni del sigma e riduzioni del lume intestinale.
Ecografia pelvica per escludere eventuali noduli vescicali.
Preparazione intestinale completa una dieta priva di scorie nei giorni precedenti l’intervento ed una prep. con Selg o Isocolon il giorno prima.
Consenso informato completo discusso con la paziente in tutti i dettagli incluso la possibilità di sutura della parete muscolare del retto, o l’apertura del retto o di resezione del retto.

Si deve programmare un intervento chirurgico in 2 tempi in caso di: Cisti ovarica endometriosica superiore a 5-6 cm in pazienti con infertilità o con un solo ovaio per non distruggere la riserva ovarica di ovociti e compromettere definitivamente la fertilità futura.

Si deve programmare una resezione del sigma Se si ha un restringimento di oltre il 50% del lume intestinale o un nodulo superiore a 2/3 cm.

Altri esami come la RMN o la TAC non influiscono sulle nostre decisioni quindi non hanno alcuna utilità pertanto il loro uso è limitato.

L’utilizzo del Laser CO2 rappresenta un vantaggio?

Il Laser CO2 è indubbiamente molto vantaggioso per la chirurgia dell’endometriosi superficiale e profonda
Le proprietà emostatiche del Laser CO2 determinano un minore sanguinamento e quindi un campo operatorio più pulito.
Il danno tissutale è di soli 100 micron : minor danno tissutale e minore necessità di dover coagulare determinano un minor rischio di aderenze post-operatorie.
IL laser CO2 riduce i tempi operatori e rende la chirurgia più veloce, ciò è molto importante per l’endometriosi profonda dove gli interventi durano medialmente più di 4 ore, con l’utilizzo del laser si risparmia almeno una ora.
Nell’endometriosi superficiale inoltre, se si utilizza il laser si può evitare l’introduzione del terzo trocar sovrapubico e si possono inserire i due trocar laterali sovrapubici più in basso con un grande vantaggio estetico come si vede nella figura.

Senza il Laser CO2:
Per le lesioni superficiali :l’escissione causa un maggiore sanguinamento quindi necessità di maggiore coagulazione si traduce in maggior danno tissutale e maggior rischio di aderenze .
Per le lesioni profonde : si allunga la durata dell’intervento di 1-2 ore e ciò comporta un ulteriore affaticamento del team chirurgico in interventi già di per sè molto lunghi, difficili ed impegnativi.

Terapia chirurgica dell’Endometriosi Sottile “subtle endometriosis”

L’endometriosi sottile non dovrebbe essere considerata neppure una malattia dato che non vi sono dati scientifici che provino alcuna relazione e con la sintomatologia dolorosa e con l’infertilità.Poichè la vaporizzazione con il laser CO” di queste lesioni richiede pochi secondi e non presenta rischi e’ preferibile trattarle.In fondo ancora non è chiaro se tali lesioni possono in alcune donne ed in circostanze particolari progredire e causare una endometriosi più severa.

La Coagulazione aggressiva di aree estese dovrebbe essere evitata per il rischio di formazione di successive aderenze.

Terapia Chirurgica della Endometriosi Tipica “Typical Endometriosis “richiede da 15 a 30′ di tempo

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L’endometriosi Tipica può essere causa di dolore, anche se non in tutte le donne (50%)

Le donne con infertilità hanno una maggiore incidenza di lesioni tipiche che molto spesso sono associate con la “LUF syndrome”(sindrome da luteinizzazione da mancata rottura follicolare).Dopo la Terapia chirurgica si ha un sensibile aumento del tasso di gravidanze spontanee dal 30 al 50% in sei mesi, ma non e’ chiaro se l’aumento di fertilità è dovuto alla rimozione delle lesioni o al fatto che diminuisce l’incidenza di LUF syndrome.

L’endometriosi tipica va asportata mediante Laser CO2 vaporizzazione o escissione.Il Laser ha dei vantaggi specifici, soprattutto se usato con idroprotezione.La sola Coagulazione delle lesioni non dovrebbe mai essere fatta in quanto non se ne può giudicare la profondità e quindi si potrebbero creare involontariamente lesioni a strutture sottostanti.

Terapia Chirurgica della endometriosi cistica dell’ovaio: occorre molta esperienza per non danneggiare

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Quale tecnica chirurgica dovrebbe essere eseguita?
Molto dipende dalla grandezza della cisti, dalla localizzazione nell’ovaio e da associata infertilità.Se inferiore a 5 cm di diametro
Solo le lesioni molto piccole possono essere trattate mediante vaporizzazione.In tutti gli altri casi la tecnica di elezione e’ la escissione chirurgica laparoscopica con la tecnica di”stripping”.Con questa metodica si ha solo il 5% di recidiva contro il 20% che si ha dopo vaporizzazione.
Una importante raccomandazione è quella di non asportare un corpo luteo cistico che spesso può essere erroneamente diagnosticato,soprattutto ecograficamente come cisti endometriosica!

Se più grande di 5 cm di diametro e localizzata centralmente :è preferibile una chirurgia in 2 tempi per preservare la funzione ovarica e /o evitare l’asportazione di tutto l’ovaio(ovariectomia) dato che l’escissione potrebbe risultare difficoltosa e causare la distruzione dell’ovaio.
Il primo intervento consiste in una Laparoscopia di 10 minuti in Day surgery e ci si limita a fare diagnosi, aspirazione della cisti e lavaggio.
Dopo 3 mesi di terapia medica con GNRH si esegue un controllo ecografico e se la cisti è presente è in genere molto più piccola, solitamente inferiore a 5 cm per cui si può fare una seconda laparoscopia per asportarla con la tecnica di stripping senza distruggere l’ovaio.

Complicazioni della chirurgia ovarica

Deve essere sempre evitato di danneggiare l’ovaio e causare una riduzione della riserva ovarica di ovociti!

Solo con una completa videoregistrazione dell’intevento e’ possibile dimostrare un eventuale danno all’ovaio secondario alla chirurgia.La videoregistrazione può evidenziare e dimostrare l’eventuale errore nel piano di clivaggio, o l’eccessiva ed impropria coagulazione, specialmente in prossimità dell’ilo ovarico con conseguente danno ischemico all’ovaio.L’intervento chirurgico di asportazione delle cisti ovariche endometriosiche è erroneamente considerato un “intervento facile e semplice”In realtà molte donne hanno una riduzione della riserva ovarica di ovociti e infertilità dopo una chirurgia fatta da inesperti mentre vi sono dati pubblicati che non vi è alcuna riduzione della riserva ovarica ovocitaria quando la chirurgia è fatta da esperti.La chirurgia per l’escissione dell’endometrioma ovarico e’ una chirurgia molto delicata, bisogna coagulare solo i vasi che sanguinano e molto superficialmente.Il rischio di ematoma è del 3/4%

L’ Intervento Chirurgico per l’Endometriosi Profonda è da considerare una Chirurgia molto difficile

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Siamo stati i primi nel lontano 1989 a descrivere l’endometriosi profonda

Dal punto di vista chirurgico dobbiamo distinguere 4 principali localizzazioni e tipi di endometriosi profonda.
Rettovaginale
Sigma
Vescica
Presentazioni rare : come l’ovarian remnant syndrome ed altre.

Come indicato nella figura a sinistra Il prof. Koninckx ha eseguito in Leuven oltre 2000 interventi per endometriosi profonda.Oltre 300 sono stati eseguiti in Oxford e circa 250 in Roma Di questi circa 900 erano localizzati nel setto rettovaginale, 150 interessavano il sigma ed la vescica.

Quali sono i problemi che possono insorgere durante la Chirurgia?
>La Chirurgia dell’endometriosi può essere tecnicamente molto difficile ed occasionalmente può doversi estendere all’intestino, uretere e vescica.Sono soprattutto le lesioni più grandi ad essere tecnicamente le più complesse.Per questo è necessario avere una corretta diagnosi preoperatoria: alcune volte ci si trova di fronte ad una endometriosi profonda non diagnosticata preoperativamente.In questi casi è bene non tentare di operare comunque la paziente, (soprattutto se non si è fatta una corretta preparazione intestinale e non si è ricevuto un adeguato consenso informato), e limitarsi ad una laparoscopia diagnostica e programmare l’intervento in un secondo tempo.Questo tipo di chirurgia richiede un Chirurgo pelvico di grande esperienza, una strumentazione chirurgica di ottimo livello,un team chirurgico affiatato(assistente, anestesista, strumentista, urologo) per affrontare qualunque problema dovesse presentarsi sull’intestino,vescica o uretere durante la chirurgia.E’ inoltre molto importante, anzi fondamentale,un controllo post-operatorio specifico nei giorni seguenti per diagnosticare precocemente e far fronte a complicanze che si possono verificare successivamente all’intervento chirurgico.

Endometriosi Profonda: Rettovaginale e del Sigma

E’ fondamentale fare una diagnosi, anche se solo sospetta, prima dell’intervento chirurgico. Clinicamente l’endometriosi retto-vaginale è palpabile solo nel 30%/50% dei casi; i noduli più piccoli possono risultare palpabili solo durante la mestruazione.
Anticipare sempre prima le eventuali difficoltà della Chirurgia
Nella nostra esperienza è quasi sempre possibile eseguire una completa resezione discoide : Noi abbiamo dovuto eseguire una resezione bassa del retto solo in 3 casi su 2000.Il temine “Shaving” è spesso usato per indicare una escissione incompleta del nodulo di endometriosi , ad es. lasciando una parte sul retto per evitare di aprire il lume intestinale.Anche se non vi sono evidenze scientifiche provate la maggior parte dei chirurghi esperti di endometriosi profonda ritengono che la chirurgia incompleta non dovrebbe essere fatta.
L’endometriosi profonda invade la parete muscolare del retto nel50% dei casi.Nel 20% e’ transmurale (invade anche la mucosa): La resezione completa dell’endometriosi profonda richiede nel 50% dei casi una resezione della parete muscolare del retto con conseguente sutura in uno strato e nel 20% dei casi richiede una apertura del retto e resezione anche della mucosa con sutura in due strati della parete.
I noduli particolarmente grandi possono estendersi lateralmente e profondamente negli spazi pararettali e verso la spina ischiatica dove decorrono i nervi del plesso parasimpatico che possono essere danneggiati ; in questo caso se il danno è da un solo lato(10/15% dei casi) si può avere una transitoria ritenzione di urina con necessità di autocateterismo per circa 15 giorni, ma se è bilaterale il danno diventa permanente.Per questo motivo il chirurgo esperto dovrà dissezionare i nervi e risparmiarli, il che non è assolutamente semplice.

La Resezione segmentaria bassa del retto è raramente necessaria . Dovrebbe essere evitata per l’alto tasso di complicanze post-operatorie che hanno un impatto negativo sulla qualità di vita dopo l’intervento.30%/40% disfunzioni intestinali, 40% disfunzioni sessuali(mancata lubrificazione vaginale ed anorgasmia).30% disfunzioni urinarie.Inoltre non è stato dimostrato alcun vantaggio rispetto alla resezione discoide. Non dimenticare comunque che l’endometriosi non è un cancro e non necessita pertanto di essere trattata come tale.

Endometriosi profonda: Sigma

Il Clisma opaco rimane a tutt’oggi il miglior esame per diagnosticare una endometriosi del sigma e giudicare grado di stenosi ed estensione.
Se vi è un occlusione inferiore al 50% e meno di 2-3 centimetri possiamo eseguire una resezione discoidale. Dobbiamo fare una resezione segmentale solamente in circa il 10%. È consigliabile iniziare sempre con resezione discoidale.
Se più del 50% di occlusione di più di 2-3 cm: una resezione segmentale è prevista
L’ endometriosi del sigma è sempre la più invasiva, con oltre il 90% invasione del muscolo, e circa il 50% di invasione trasmurale.
Uso più liberale di resezione segmentale è giustificato poiché quest chirurgia è tecnicamente molto difficile, e perché la resezione del sigma ha un tasso basso di complicanze in contrasto con un resezione basso del retto. Nella nostra esperienza uno colonoscopia o una risonanza magnetica non sono molto utile.

Endometriosi Profonda : la Vescica

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La diagnosi deve essere sospettata clinicamente, ma a volte un esperto di ecografia può fare la diagnosi
Se la lesione è grande, è bene fare una cistoscopia per verificare la posizione del uretere. Nel dubbio, si inserisce un doppio J stent nell’ uretere
L’Escissione può essere radicale, senza esitazioni, poiché la vescica guarisce bene: “la vescica è mia amica”
Se la vescica è aperta : doppio strato di sutura
La vescica è “mia amica” e guarisce bene

Endometriosi Profonda : l’uretere e la chirurgia dell’ uretere

La chirurgia dell’endometriosi profonda può coinvolgere l’uretere e causare hydronefrosis. Anche se non frequenti per i più grandi lesioni questo può verificarsi anche nei piccoli endometriosi profonda

Pertanto, il chirurgo deve sapere in anticipo se chirurgia del uretere sarà probabile, e dovrebbe avere le competenze per farlo.

Se hydronefrosi: uno stent primo dell’intervento è obbligatoria, poiché ch’è un 18% di rischio di lesione del uretere

Se non hydronefrosi: stent sistematico è un trattamento esagerato e non deve essere utilizzato per evitare il dolore e la fibrosi. Oggi tutte le lesione dell’uretere possone essere trattato in laparoscopia con resultati ottomi come demostrato nel 2 review recente

Review della letteratura della chirurgia del’uretere 2007 e il review personale 2009

Endometriosi Profondo : Ovarian remnant Syndrome

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Per fortuna molto rari
uretere al centro della lesione
sempre una chirurgia molto difficile

Endometriosi Profondo : Complicazioni e gestione dopo l’intervento

Deep endometriosis surgery requires experience and a team Not only the surgeon should be experienced, but also the assistant, and preferentially the second assitant, as occurs in the Gruppo Italo Belga. This permits to discuss during surgery when in doubt. Such a team know the following rules

- complete surgery. La chirurgia incompleta è la peggiore complicazione , poiché la chirurgia succesiva diventa molto più difficile . Sometimes it is a difficult decision when the lesion is not very clear : without experience the surgeon will refrain because of the risk of bowel perforation, and thus will leave endometriosis behind. To highlight this we did present case reports at several meetings.
- that complete excision is especially important at the level of the vagina since this is the most frequent localisation of recurrences
- that a layer of fibrosis can be left on the bowel.
- that the bladder heals well and that surgery thus can be radical.
- that all ureter lesions can be treated by laparoscopy and that a reimplantation of the ureter ino longer is the first line treatment
- that unnecessary bowel resections should be avoided : indeed in some series up to 14% of women with a bowel resection for endometriosis did not have endometriosis
- that when surgery is too slow or too mutilating, bowel resections become unavoidable.
- that the difficulty increases exponentially with size of the lesion, and when attached to the spine or the sigmoid
COMPLICAZIONI durante l’intervento chirurgico: these are comparable to other surgery provided the team has experience
- the risk that of an hystectomy is accidentally performed is zero for our group
- the risk of an ovariecomy also is unexistent unless no normal ovarian tissue was left. ( in order to be able to check this videorecording is necessary.)
- L’escissione completa dell’endometriosi profonda comporta spesso un intervento chirurgico dell’intestino e dell’uretere. La probabilità dipende dalle dimensioni della endometriosi e la localizzazione. La probabilità può essere previsto dal clisma opaco e IVP e dovrebbe essere spiegato prima dell’intervento chirurgico. Questi chiaramente non sono complicazioni.
- a 2cm nodule in the rectum carries a risk of a muscularis resection and a 1 layer suture of 50% ; for the sigmoid the risk would be 90%
- a 3 cm nodule is associated with a full thickness resection en a double suture of 40 and 95% respectively.
Altre potenziali complicanze e la stanchezzaComplicanze gravi sono quelli di chirurgia e il rischio è principalmente a carico della competenza del chirurgo e la sua squadra. Riteniamo che sia importante attuare un sistema di gestione dei rischi. Abbiamo pubblicato riconoscibile come uno dei fattori di rischio inesperto assistente, attrezzature inadeguate, e la stanchezza. Chiaramente tutti e 3 i fattori che riguardano la durata dell’intervento chirurgico. Come regola generale ritengo che per i chirurghi si stancano dopo 5 ore e che l’attenzione e la precisione diminuisce. Dal grave endometriosi profonda chirurgia può richiedere 4-5 ore, ritengo che sia importante non aggiungere un ulteriore 1-2 ore a causa della mancanza di un laser CO2, o di aggiungere 1-2 ore a causa di apparecchiature o di assistenza.
La gestione del rischio operativo e videoregistration Da videoregistration di tutta la procedura è sistematicamente utilizzato facciamo analizzare ogni complicanza di un intervento chirurgico. Inoltre abbiamo discusso e pubblicato questa analisi come la formazione del team e al fine di aiutare gli altri a non ripetere l’errore.
- without an experienced team the risk increases that surgery is converted to laparotomy or bowel resection. This thus will give information about the experience of the group .
GESTIONE dopo l’intervento.
nel 50% e 90% dobbiamo resare il musculo del retto e il sigmoid rispettivamente. Dopo uno strato di 1 sutura profylactico e niente per bocca per 4 giorni.
Nel 30 e 50% dobbiamo aprire il retto e il sigmoid, rispettivamente. Dopo un doppio strato di sutura e niente per bocca per 7 giorni.
Nelle donne con un hydronefrosis nel 18% dobbiamo fare una lezione e fare una sutura e mettere una doppia J stent per 6 settimane. In mancanza di un hydronefrosis il rischio di lesione uretere è inferiore allo 0,5% e una routine di stent non è necessaria.
Una endometriosi profonda della vescica richiede nel circa 30% una resezione della parete vescicale e una sutura e un catetere vescicale per 7 giorni. In alcune donne un ulteriore uretere stent è necessaria per 6 settimane.

Un perforazione intestinale tarda si è verificato in circa il 5% – dal momento che abbiamo introdotto lavanda con 8 litri questo rischio è sceso al di sotto dello 0,5%Abbiamo riconosciuto e pubblicato già nel 1996 questa complicazione grave. Questa complicazione e richiede una stretta sorveglianza del paziente per 5 giorni perché i sintomi sono vaghi e in quanto un ritardo di perforazione è facile mancare se non esperti. L’importanza del riconoscimento immediato è che un ritardo di perforazione può essere trattata con una altra laparoscopia e una sutura della perforazione. Se invece la perforazione esiste da più di 24 ore al colostomia è necessaria a causa di una peritonite 4 quadranti..
1-2% rectovaginal fistulae In order to avoid this we prefer not to associate an hysterectomy with surgery of deep endometriosis
Bleeding and infection
Ritenzione della vesica occurs in some 10-15 % especially in big nodules with lateral extension. This complication rarely last longer than 3 months.
Provided early repeat laparoscopy Tutte le complicazioni possono essere gestiti da laparoscopia
1-2% rectovaginal fistulae
Bleeding and infection

Risultati della chirurgia per l’endometriosi

Endometriosi sottile
Nessun effetto su di infertilità o dolore, dato che non sono una causa di dolore, né di infertilità.
Chirurgia potrebbe essere utile per prevenire recidive. Poiché, la chirurgia di un paio di minuti, senza rischi, come vaporizzazione con un laser CO2 viene eseguita.
Endometriosi tipica
Pain : Dopo l’escissione, una riduzione significativa del dolore si manifesta nel 50% delle donne solo come dimostrato nella RCT di Sutton.
Infertilità : La chirurgia è creduto aumentare il tasso di fertilità durante 6-12 mesi. I dati tuttavia non sono chiare.
Recurrenze : 20% oltre 10 anni.
Endometriosi cistica dell’ovaio
Pain La chiurgia cura il dolore in oltre del 90%.
infertilità : Il tasso cumulativo della fertilità dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi.
Recurrenze :è inferiore al 5% se tecnicamente l’essisione era completa.
Il rischio più grandeè a distruzione (parziale) delle ovaie. Ciò si verifica piuttosto spesso, se il chirurgo non è sufficientemente formato. Pertanto il controllo di qualità dovrebbe essere introdotto .
Endometriosi Profunda
Dolore La chirurgia cura il dolore in oltre l’85%. Nel restante 15% la difficile questione se un intervento chirurgico era incompleta non può essere risolta senza videoregistrazione
infertilità
Non ancora è chiaro se l’endometriosi profonda causa l’infertilità, in quanto circa il 50% delle donne con endometriosi profonda hanno figli. Ad ogni il tasso cumulativo di gravidanze dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi .
Recurrenze: è di circa l’1% se completamente escisse. Non vi è alcun vantaggio in caso di resezione intestinale viene eseguita