Sintomi e diagnosi dell’Endometriosi
| Simtomi dell’endometriosi | Esame clinico ed ecografia | Laparoscopia | Ritardo nella Diagnosi | Errori comuni |
Fondamentale è sapere che ci sono 4 tipi di endometriosi con sintomi e prevalenze differenti
| Tipi di endometriosi | prevalenza | dolore | infertilità | |
|---|---|---|---|---|
| Lesioni superficiali | Endometriosi sottile | nel 80% delle donne | no dolore | no infertilità |
| Endometriosi tipica | nel 30-50% delle donne | dolore + nel 50% | infertilità++ | |
| Endometriosi dell’ovaio | Endometriosi cistica | nel 15-20% delle donne | dolore ++ nel 70% | infertilità +++ |
| Tumore solido | endometriosi profonda | nel 5% o di meno | dolore +++ nel 95% | infertilità ++ |
Per questo motivo l’endometriosi genera molta confusione nelle pazienti. (nelle immagini a dx si evidenzia la relazione tra endometriosi e dolore) .
L’endometriosi superficiale ha una larga prevalenza ,causa molto dolore, non è una chirurgia difficile , può essere trattata da un laparoscopista di base.
L’ Endometriosi profonda causa molto dolore e richiede una chirurgia avanzata quindi un team chirurgico molto esperto.In giallo e’ l’endometriosi cistica intermedia tra i due che richiede un chirurg0 di media esperienza. La relazione tra endometriosi ed infertilità e’ la stessa. Da non dimenticare comunque, che quando si ha Dolore ed Endometriosi, non in tutti i casi l’endometriosi e’ la causa del dolore. Lo stesso vale per l’infertilita’ e questo spiega il perche’ alcune pazienti non traggono beneficio dall’intervento chirurgico anche se ben eseguito.Go top
Sintomatologia Dolorosa dell’Endometriosi ed infertilità |
Infertilità:
Endometriosi sottile non è una causa dell’infertilità
Endometrosi tipica : è probalmente una causea dell’infertilità ma la causa non è chiaro.
Endometriosi Cistica dell’ovaio: è chiaramente una causa dell’infertilità chi è associata con le aderenze
Endometriosi profonda : probalmenta è una causa dell’infertilità ma il mechanismo non è conosciuto.
Dolore nell’endometriosi :
Tipo di Dolore Il dolore principale è generalmente la dismenorrea ; (Dolore con le mestruazioni)alcune volte è presente dolore pelvico cronico ; profonda dispareunia (dolore nei rapporti sessuali)se vi è una endometriosi profonda bassa(tra retto e vagina) o una endometriosi cistica ovarica .
Localizzazione del dolore Il dolore può essereipogastrico generalmente irradia dalla schiena; irradiazione nella parte anteriore della coscia ciò suggerisce una endometriosi cistica dell’ovaio, irradiazione perineale è patognomonica per endometriosi profonda come dischesia, crampi intestinali e dolore alla defecazione durante la mestruazionee /o perdita di sangue mestruale dal retto. Anche episodi ciclici di diarrea e / o stitichezza sono suggestivi di coinvolgimento intestinale. È importante sapere è che il dolore è variabile e non tutte le lesioni di endometriosi sono dolorose. Anche nella endometriosi profonda circa il 5% delle lesioni non sono dolorose. Sintomi urinari. Frequenza, urgenza, dolore alla vescica, e talvolta sangue nelle urine può verificarsi quando l’endometriosi ha coinvolto la vescica. L’endometriosi può invadere l’uretere (tubo tra i reni e la vescica), può causare ostruzione dell’ uretere, e danni ai reni fino alla perdita del rene. Anche il grado di dolore non è correlato alle dimensioni della endometriosi: a volte grandi aree possono determinare poco dolore e piccole are molto dolore.
I sintomi dei diversi tipi di endometriosi e diagnosi
Endometriosi sottile: Non e’ associata ne’ al dolore nè all’infertilità.L’unica possibilità per fare una diagnosi è la Laparoscopia.L’incidenza di tale patologia aumenta dal 40 all’80% quando la laporoscopia è eseguita da un ginecologo esperto di endometriosi, ciò sta a significare che i meno esperti non la riconoscono.Endometriosi Tipica : occasionalmente può essere sospettata da esami clinici. Solo laparoscopia può fare la diagnosi. Imaging come ultrasuoni, TAC o la RM sono inutili per la diagnosi .Endometriosi Cistica dell’Ovaio : solo grandi cisti possono essere diagnosticate con l’ esame clinico. La diagnosi è fatta con l’ecografia. Talvolta la diagnosi differenziale con un corpo luteo cistico può essere difficile. Non è chiaro se altre tecniche come TAC o la RMN sono davvero utili. E’ importante che la diagnosi sia fatta prima di fare la laparoscopia, al fine di sapere se questa cisti deve essere operata o no : un endometrioma dovrebbe essere operato, un corpo luteo cistico non deve essere operato, dal momento che scompare spontaneamente, e dato che la chirurgia può causare aderenze. Endometriosi Profonda:’ L’esame clinico può rilevare i noduli di grandi dimensioni. Le lesioni più piccole non vengono generalmente diagnosticate. Il metodo migliore per fare diagnosi rimane la Laparoscopia. L’esame clinico durante le mestruazioni è utile per fare diagnosi di noduli non troppo grandi che al di fuori delle mestruazioni non verrebbero percepiti. I ndagini quali E cografia, TAC o la RM N possono aiutare nella diagnosi, ma il valore aggiunto è basso. Sarebbe meglio fare la diagnosi prima della laparoscopia per programmare l’intervento adeguato senza avere sorpese.La Chirurgia della endometriosi profonda anzi può essere molto difficile, e potenzialmente molto rischiosa non dovrebbe mai essere effettuata senza prima una completa preparazione intestinale, un corretto consenso informato ed un team chirurgico esperto di chirugia pelvica ed intestinale. Inoltre, se un esame clinico mestruale ha diagnosticato una endometriosi profonda preferenzialmente il chirurgo deve essere in grado di eseguire l’intervento chirurgico, che è previsto. I sintomi, che sono spesso riportati in siti web e dalla stampa ma non validati da prove scientifiche : Sanguinamento anormale uterino. Una donna con endometriosi può avere perdete ematiche vaginali irregolari, alcuni spotting pochi giorni prima e / o dopo il flusso mestruale, ed anche possono avere mestruazioni eccessivamente abbondanti e di lunga durata. Go top
Clinical exam and Ultrasound Examination |
Superficial endometriosis, ie subtle and typical endometriosis, cannot be detected by clinical exam nor by ultrasound. Occasionally some suggestive indurations in the uterosacrals can be felt.
Cystic ovarian endometriosis . Ultrasound is the perfect exam for cystic ovarian endometriosis. Specificity of the exam (the risk that a cystic ovarian endometriosis is missed) is nearly 100%, and the specificity (the risk that the diagnosis is fase positive) is also very high . Clinically only cysts of more than 2-3 cm can be felt.
Deep endometriosis . Clinically only the lower situated and larger deep endometriosis will be felt. We demonstrated that of the larger only 50% and of the smaller only 20% are felt during clinical exam. Important is that at clinical exam during menstruation much more nodules are found, an exam that should be done routiunely in women with severe pain. The value of ultrasound it is less clear . Ultrasound will detect the larger and lower situated deep endometriosis, but has difficulty with higher lesions, with smaller lesions and after previous surgery. Data suggest that specificity and specificity are between 80% and 90%. This practically means that ultrasound can suggest endometriosis (especially when the ultrasonographer is experienced) but that the exam should be interpreted carefully.
Other exams as cat-scan, MRI and colonoscopy to diagnose endometriosis. For superficial endometriosis these exam are not useful. For cystic ovarian endometriosis these exams are nto superior to ultrasound. For deep endometriosis the larger nodules will be detected, depending on the expertise of the radiologist.
For more detailed discussion on the diagnostic accuracy of ultrasound and of MRI please read the articles or the experts Prof D. Timmerman of Leuven, Dr C. Exacoustos of Rome, and Dr Bazot of Paris. When reading these articles you will find that it rather difficult for the non expert to interpret.
The ultrasound diagnosis of cystic ovarian endometriosis could be summarised as follows : To read the original review article by Van Holsbeke et al
If you have an endometrioma, this will be diagnosed by US in 80% ie some 20% are missed.
if you do not have an endometrioma , the risk of a false positive diagnosis will be some 3%
if on ultrasound an endometrioma is found you have 90% to have an endometrioma, and 10% to have something else
Conclusions
The expertise of the ultasonographer is very important , as demonstrated repetitively.
Ultrasound imaging has to be interpreted in the clinical context.These data are based upon analysis of ultrasound imaging. In reality these data are interpreted in the clinical context ie together with the clinical symptoms and the age of the patient. In addition during laparoscopy, the visual aspect of the ovarian cyst is taken into account . Therefore, the reliability of ultrasound used in a global clinical context is much higher than the raw data would suggest .
Malignancy ? The raw data describing ultrasound diagnosis of cystic ovarian endometiosis ultrasound demonstrate that some 3% of the endometrioma’s turned out to be malignant, something that could be interpreted as a real problem. Clinically however, this is not a real problem since in women before menopause the risk of malignancy is less than 0.5%, and in women less than 40-45 years almost inexistent. Therefore cystectomy of an a cystic ovarian endometriosis does not carry a real risk of malignancy, whereas after the age of 45 and certainly after menopause anyway an adnexectomie is performed instead of a cystectomy?
Other exams as Cat-scan, Colonoscopy and MRI
Rectoscopy : occlusion
Nl dikte Junctional zone
Cat-scan and colonoscopy can detect large nodules of deep endometriosis when occluding the bowel as shown on the right. This however are rare findings without any additional value when a contrast enema was done.
MRI is widely used -overused- for endometriosis and for pain in general.
For superficial endometriosis MRI is not useful
For cystic ovarian endometriosis these exams are not superior to ultrasound.
For deep endometriosis the larger nodules will be detected, depending on the expertise of the radiologist. MRI however rarely gives information on bowel obstruction. Some authors use intra-luminal MRI to judge the infiltration of a deep endometriosis in the bowel wall. This however will not change the clinical decision when the surgeon has the expertise to do a discoid excision. It however, is often used as an alibi to do a bowel resection.
MRI is useful to detect adenomyosis either as a thickened junctional zone, or as a focal adenomyosisGo top
Come si fa la Diagnosi? Quali decisioni prendere?
1. Si deve pensare all’endometriosi in tutte le donne con infertilità e dolore.Prima cosa da decidere è se fare o no una Laparoscopia ,la decisione dipende dalla gravita’ della sintomatologia dolorosa e dal periodo piu’ o meno lungo di infertilità, dal risultato dell’esame ecografico e dalla sede ed irradiazione del dolore.
L’Irradiazione al perineo del dolore deve sempre fare pensare ad una endometriosi profonda L’irradiazione lungo la coscia fino a sopra il ginocchio deve far pensare deve far pensare ad una endometriosi ovarica Si deve sempre tenere presente che per l’endometriosi profonda l’esame clinico è negativo nel 50 fino all’80% dei casi, è utile pertanto eseguire l’esame duurante o alla fine della mestruazione. La diagnosi di cisti ovarica endometriosica viene fatta con l’Ecografia pelvica
2.Quando la decisione di eseguire una Laparoscopia è stata presa è molto utile sapere prima se può esserci una endometriosi profonda.Nel caso si sospetti tale evenienza e’ bene fare prima degli ulteriori esami quali il clisma opaco e la urografia.
Quando non si sospetta una endometriosi profonda si puo’ fare una laparoscopia senza preparazione intestinale e programmare una chirurgia “day hospital” Quando si sospetta una endometriosi profonda deve essere eseguita una preparazione intestinale prima dell’intervento e se dagli esami ulteriori (Clisma opaco ed Urografia) si evidenzia una compromissione di ureteri /retto/sigma e’ importante inviare la paziente, per l’intervento, ad un team chirurgico di grande esperienza di chirurgia pelvica ed endometriosi profonda.
La Laparoscopia rimane tutt’oggi il Gold Standard
La Risonanza Magnetica nucleare potrebbe essere utile nella diagnosi della endometriosi profonda ma e’ operatore dipendente e non serve a sostituire il clisma opaco.La TAC e la rettoscopia non hanno alcuna utilita’ nella diagnosi di endometriosi profonda.
Sintomatologia Dolorosa ed Endometriosi
Il sintomo principale è generalmente la dismenorrea ; (Dolore con le mestruazioni)alcune volte è presente dolore pelvico cronico ; profonda dispareunia (dolore nei rapporti sessuali)se vi è una endometriosi profonda bassa(tra retto e vagina) o una endometriosi cistica ovarica . Il dolore può essere Ipogastrico, generalmente irradia dalla schiena; irradiazione nella parte anteriore della coscia ciò suggerisce una endometriosi cistica dell’ovaio, irradiazione perineale è patognomonica per endometriosi profonda come dischesia, crampi intestinali e dolore alla defecazione durante la mestruazionee /o perdita di sangue mestruale dal retto. Anche episodi ciclici di diarrea e / o stitichezza sono suggestivi di coinvolgimento intestinale. È importante sapere è che il dolore è variabile e non tutte le lesioni di endometriosi sono dolorose. Anche nella endometriosi profonda circa il 5% delle lesioni non sono dolorose. Sintomi urinari. Frequenza, urgenza, dolore alla vescica, e talvolta sangue nelle urine può verificarsi quando l’endometriosi ha coinvolto la vescica. L’endometriosi può invadere l’uretere (tubo tra i reni e la vescica), può causare ostruzione dell’ uretere, e danni ai reni fino alla perdita del rene. Anche il grado di dolore non è correlato alle dimensioni della endometriosi: a volte grandi aree possono determinare poco dolore e piccole are molto dolore.Go top
Decision tree for endometriosis : laparoscopy remains the gold standard |
The first clinical decision is whether a laparoscopy should be planned
The decision to perform a laparoscopy is clear when a deep nodule has been felt, when a cystic ovarian endometriosis was diagnosed at ultrasound, or when a deep nodule was suggested at ultrasound.
The decision is clinical in all other women with pain and/or infertility. Knowing that symptoms are variable and that clinical and ultrasound diagnosis may be erroneously wrong, the decision is clinical and difficult. It is based in addition to the symptoms, the clinical exam and the ultrasound, upon the duration of infertility and/or the severity and radiation of the pain. Important elements are
Perineal radiation is almost pathognomonic for deep endometriosis
Radiation to the anterior part of the upper leg suggests ovarian pathology.
In deep endometriosis the clinical exam is negative in 50% to 80%. A menstrual clinical exam is useful.
Ultrasound is perfect for the diagnosis of cystic ovarian endometriosis.
Once a laparoscopy is planned, the second decision is what additional exams should be done and how surgery should be planned
If deep endometriosis is not suspected a bowel prepartion is not necessary and surgery can be done as day care.
If deep endometriosis is suspected, additional exams as contrast enema and IVP, and a bowel preparation before surgery are mandatory. IVP is necessary to diagnose hydronefrosis something which will decide whether ureter stents are necessary at the beginning of surgery. A contrast enema is necessary to diagnose an eventual bowel occlusion and sigmoid involvement. The degree of occlusion, and the length of invasion are important to predit the difficulty of surgery, the duration of hospitalisation and thus for the informed consent.
For deep endometriosis involving the rectum, sigmoid or the ureter the surgical team should have the expertise to do the surgery and the follow-up.
For deep endometriosis of the rectum smaller lesions the risk of a muscularis lesion is some 20%, the risk to open the bowel less than 5% . For larger lesions the risk of a muscularis lesion becomes 70% witha risk to open the bowel of 50%. A bowel resection is needed in less than 1%.
For deep endometriosis of the sigmoid even small lesions carry a high risk of muscularis lesion and or bowel perforation. Overall some 10% of bowel resections are necessary.
If there is a nodule of the rectum AND of the sigmoid, surgery in 2 stages should be considered.
In case of hydronefrosis, endometriosis has to be resected completely and a stent should be left for 6 weeks
Deep endometriosis of the bladder is not a major problem since the badder heals well. A catheter should however be left for at least 7 days.
Today the laparoscopy remains the gold standard.
The usefulness of magnetic resonance to predict surgical difficulty is limited. Too often it is used as a alibi to do (unnecessary) bowel resectionsGo top
Perché il ritardo del diagnosi è spesso così lungo.? |
In primo luogo il ginecologo deve avere molta esperienza per sospettare Una Endometriosi: sappiamo riconoscere solo ciò che conosciamo !. Lo stesso vale per l’ecografia che non dovrebbe mai mancare un endometrioma.
In secondo luogo, il conservatorismo dei non chirurghi, Loro sottolineano troppo l’importanza di un trattamento medico. Ciò si traduce inTerapia medica senza diagnosi per lungo tempo. Il lobby delle case farmaceutiche aiuta in questo.Ciò andrebbe evitato. La terapia medica cura solo i sintomi e non sempre!
Il terzo problema è che l’intervento chirurgico può essere veramente difficile. (livello 3). Quindi quando chirurghi non molto esperti sospettano un endometriosi severa spesso preferiscono dare prima una terapia medica. Anche la letteratura scientifica è motivo di confusione per il ginecologo generale e per la paziente. La letteratura descrive in particolare l’accuratezza diagnostica della RMN, TAC rettale : è difficile, anche da ammettere ,per i non specialisti fare diagnosi .Infatti è difficile trovare un articolo che descrive il ‘valore aggiunto di una tecnica. Il risultato è la promozione e diffusione di tecniche di utilità clinica non ancora provate. Un errore diffuso è la convinzione che l’endometriosi può essere diagnosticata altrettanto efficacemente senza ricorrere alla laparoscopia. Ciò vale per l’endometriosi cistica ovarica dove in oltre il 95% diei casi può essere diagnosticata con una semplice ecografia. Non è vero per l’ endometriosi sottile e tipica che possono essere diagnosticate solamente durante la laparoscopia. E L’endometriosi profonda può essere diagnosticata solo nel 50% dei casi senza una laparoscopia.
Perché c’è oggi molta attenzione verso l’endometriosi e ci sono così tanti gruppi di sostegno ?
La diagnosi e il trattamento rimangono problematici. Il più grande problema è quello di non tenere conto della prevalenza e la gravità della sintomatologia dolorosa. Sopratutto l’endometriosi sottile e tipica sono molto frequenti e le lesioni si verificano in oltre l’80% delle donne con dolore e infertilità . Non tenere conto della gravità e della sede del dolore, e non sapere che in oltre la metà di loro il dolore e l’infertilità, non sono causate dalla endometriosi, determina una terapia medica inutilmente lunga. Se poi finalmente viene eseguita una laparoscopia e questa viene fatta da un ginecologo con esperienza chirurgica limitata, in genere senza un laser, e spesso eccessivamente aggressiva con il rischio di creare aderenze rimane alla fine solo la FIVET come trattamento per la infertilità.
Anche la diagnosi dell’endometriosi profonda spesso non viene fatta perché l’endometriosi profonda non è rilevata nè all’esame clinico, né a ll’ecografia.Per sottolineare come ciò sia veramente difficile racconto la mia storia personale. Sono il primo a descrivere l’endometriosi profonda nel 1990 (quindi anche io ho perso molti anni prima di arrivare ad una diagnosi). Solo dopo il 1993 ci siamo resi conto che questa patologia è molto frequente.Dopo di ciò abbiamo creato un gruppo internazionale per sviluppare le tecniche chirurgiche per l’endometriosi profonda.E’ chiaro che la maggioranza dei ginecologi non ha un trainer sufficente per trattare questa malattia e ciò si traduce in chirugia a volte incompleta , a volte molto aggressiva ed eccessiva come resezione intestinale in tutti i casi. Gli specialisti in infertilità si sono evoluti nel corso degli anni Novanta da microchirurghi a specialisti di Fecondazione assistita. Dato che l’endometriosi sottile e la tipica sono le più frequenti, sono anche le forme che gli specialisti vedono maggiormente se non addirittura esclusivamente.La maggior parte dei ginecologi ha una esperienza sufficente per trattare questo tipo di lesioni suprficiali Pochi hanno la formazione per trattare l’endometriosi profonda ; anche pochi hanno l’ abilità per trattare l’endometriosi cistica ovarica senza danneggiare l’ovaio. ginecologio che hanno operato più di 100 donne con nodului di endometriosi profonda maggiori di 2 cm sono un piccolo gruppo nel mondo ( circa 25 chirurghi).queste problematiche derivano dalla combinazione di una malattia relativamente rara ed una chirurgia molto difficile.Recentemente si è aggiunto un ulteriore problema che è quello che molti ginecologi meno esperti operano con l’aiuto del chirurgo colon-rettale con la conseguenza che l’endometriosi profonda viene trattata in tutti i casi con la resezione intestinale. questo è un overtreatment nella maggioranza delle pazienti che soffrono di endometriosi e non di cancro.La FIVET è generalmente usata troppo liberalmente e l’errore piu frequente è quello di fare la FIVET, con un nodulo profondo nel setto rettovaginale. Questo deve essere considerato un errore.
Gli specialisti del dolore : I non-chirurghi tendono a dare la terapia medica per troppo lungo prima di fare una laparoscopia o inviare la paziente ad un chirurgo.Ciò causa spesso costosisimi ritardi e ulteriore confusione nei ginecologi di base e nelle stesse pazienti. Il problema più grosso è che la difficoltà di un intervento chirurgico è difficile da prevedere: Il miglior modello che conosco è il modello che abbiamo adottato a Oxford : l’ex-fellows fanno la laparoscopia diagnostica: se ritengono di poter fare l’intervento completo vanno avanti da soli, se è troppo difficile si limitano alla registrazione ed alla diagnosi e rinviano la paziente in una successiva seduta operatoria col chirurgo di maggiore esperienza.Go top
Errori e mezzi trattamenti |
Terapia medica per lunghi periodi senza una diagnosi nelle donne con dolore. Noi vediamo moltissime donne che sono state trattate per più di 5 anni con terapia medica. Alcune di loro inoltre hanno avuto oltre 3-4 interventi.Altre addirittura non avevano nemmeno l’endometriosi.
Il Ginecologo che mette troppa enfasi sulle lesioni sottili (e in teoria l’impianto) può creare problemi, sia per la chirurgica troppo aggressiva sia per la terapia medica per tanti anni (con aumento di peso, ed altri effetti cllaterali quali osteoporosi ecct)
La Coagulazione superficiale delle lesioni tipiche non è raccomandabile in quanto la profondità della lesione non può essere giudicata. Pertanto tanti se la lesione è più profonda non viene nè diagnosticata e nè trattata . la tecnica migliore consiste nella escissione o la vaporizzazione con Laser CO2.
Drenaggio e coagulzione superficiale dell’endometriosi dell’ovaio cistica: IlDrenaggio da solo è inutile. Coagulazione superficiale è stata la moda, sulla base delle teorie di fisiopatologia. Oggi è ben conosciuto che il tasso di recidiva è molto più elevato dopo la coagulazione (23%) che dopo stripping / escissione (5%). Quindi ho smesso di fare la sola coagulazione dal 1995.
Non riconoscere un corpo luteo cistico e trattarlo come l’endometriosi.Solo ecografisti esperti saranno in grado di fare la differenza prima di un intervento chirurgico; solo chirurgi esperti fanno la differenza durante l’intervento chirurgico.
Distruzione dell’ovaio. Ciò si verifica troppo spesso per la mancanza di esxperienza.
L’endometriosi profonda spesso non viene diagnosticata. Un esame clinico mestruale è essenziale. Inoltre, durante l’intervento chirurgico più piccoli noduli rettovaginali e soprattutto del sigma sono spesso non rilevati se il chirurgo non è molto esperto.
Escissione incompleta di endometriosi profonda deriva e dalla mancanza di esperienza e dalla paura di complicazioni. Ciò si traduce in un secondo intervento chirurgico, che peraltro è molto più difficile.
Una resezione del retto per endometriosi Anche se comprensibile per i grandi noduli e per chirurgi meno esperti, questo è un peccato per i più piccoli noduli.
