La prima visita per l’endometriosi
Informazioni richieste dai nostri Esperti alla prima Consulenza per sospetta endometriosi
( Formulario : da compilare possibilmente prima della visita)
Dolore
| Da Quanto tempo? | …………………….. | mese/anni |
| Tipo di Dolore : | durante le mestruazione : …/3 ; ogni giorno : …/3 ; durante rapporti : …/3 | scoring da1 a 3 |
| durante le mestruazione : dolore per andare al bagno : …/3 ; dolore durante la minzione : …/3. | scoring da 1 a 3 | |
| Sede del Dolore : | dolore nellla parte bassa della schiena ? dolore ipogastrico ? | segnala sulla immagine sotto |
| Irradiazione ? | nellla parte bassa della schiena , sulla coscia anteriormente fino al ginocchio, l’intero arto, sinistro/destro , al perineo (ano e vagina) | segnala sula immagine sotto |
Infertilità
| Da Quanto Tempo ?: | …………………….. | mese/anni |
| Esami eseguiti | monitoraggio della ovulazione (ecografia, BBT) | |
| controllo della pervietà tubarica (isterosalpingografia etc) | ||
| controllo istofunzionale dell’endometrio (isteroscopia, biopsia endometriale) | ||
| controllo della funzione della cervice (postcoital test etc) | ||
| spermiogramma | ||
| FIVET | numero : ….. ; dove ? Risultati ? |
Esami
| Ecografia | …………………….. | |
| Laparoscopia | ………………………… | |
| Urografia | ||
| Clisma-opaco | ||
| Altri | RMN TAC |
Interventi chirurgici pregressi per trattare l’Endometriosi ?
segnala sede del dolore
Rispondi : Anno________________Dove____________________Laparoscopia ___ Laparotomia ___ Chirurgo_________________
Commento _______________________________________________________________________________________________________
Terapia Medica : Prima e dopo la chirurgia. ______________________________________________________________________________
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Porta con te tutti i risultati degli esami già eseguiti e le cartelle dei precedenti interventi
