Terapia sostitutiva ormonale

Hormonalesubstitutietherapie (Hormone Replacement Therapy)

HRT versus HT

Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen hormonale substitutietherapie (HST) en Hormoontherapie (HT) . Deze 2 verschillende begrippen worden continu in de lekenpers en ook daarbuiten door elkaar gehaspeld.
HST betekent het vervangen van hormonen die niet meer gemaakt worden Dit betekent dat dosis, type hormoon en gebruik de menstruele cylus nabootst (dus sequentieel oestrogeen en oestro-progestageen) . Dit kan men vergelijken met het dragen van een bril of het nemen van insuline bij diabetes. Voor specifieke vragen, bv ‘zonder bloedingen’, kan de behandeling worden aangepast, maar het principe blijft hetzelfde.
Hormoon therapie (HT) heeft de betekenis van een medicament : een behandeling of een preventie van klachten of van een ziekte. Zoals een medicament geeft men niet meer als nodig en niet langer als nodig. Dit is typisch de preventieve geneeskunde voor oudere mensen die vaak een pilletje nemen voor de bloeddruk, voor het hart en die gezond proberen te leven en te eten. Met HST zijn wij in Leuven begonnen in het begin van de jaren 80 en waren toen de tweede menopausekliniek in Europa, net na Engeland. De produkten waren toen net beschikbaar, en ook de kennis van de endokrinologie maakte dat HST een logische behandeling leek. Bovendien had men toen reeds 15 jaar ervaring met kontraceptie. Waarom men hiermee startte was duidelijk : de vrouwen voelde zich beter en hadden geen last meer van warteopwellingen en zweten. Toen reeds stelde sommige artsen en de pers zich vragen : Moeten hormonen vervangen worden ? Is dit niet tegen de natuur ? Is dit niet gevaarlijk ? De volgende 20 jaar is hierover veel onderzoek gebeurd en de voordelen en nadelen zijn beter en beter onderzocht. Ook vandaag echter zijn nog niet alle antwoorden met zekerheid gegeven. De fundamentele vraag is een beetje filosofisch maar blijft een belangrijk discussiepunt. In 1981 schreef ik

Is menopause iets natuurlijk of een natuurlijke ziekte die bij iedereen voorkomt ?
Overleeft de vrouw haar ovaria ?

Eerst een psychologisch argument. Neem aan dat men de snelheid van eicelverlies zou kunnen veranderen, dan zou men de leeftijd van menopause kunnen laten beginnen op 40, 50, 60 jaar of later. Ik heb de indruk dat 50 jaar voor de meeste vrouwen te vroeg is.
Daarom de vraag naar het waarom van menopause op 50 jaar . Waarom zijn eicellen opgebruikt op 50 jaar daar waar de natuur alles met een ruime marge voorziet ? Het antwoord ligt in het feit dat eicellen niet meer kunnen bijgemaakt worden, dat eicellen heel vroeg, voor de geboorte aangemaakt worden en dat deze reserve progressief opgebruikt wordt. Eicellen zijn na 40 jaar tamelijk oud, zijn vaak reeds beschadigd en vertonen frequenter problemen bij zwangerschappen. Dus voor reproduktie was 40-45 jaar lang genoeg. Bovendien waren wij als zoogdieren waarschijnlijk niet geprogrammeerd om zo oud te worden. Als holbewoners, voor vuur en licht was uitgevonden zullen weinig mensen veel ouder dan 40 geworden zijn, zoals in de natuur. Daarom ziet men in de natuur zelden een menopause maar als men katten honden enz in menselijke omstandigheden brengt met vuur, licht, voeding, huisvesting en een beetje geneeskunde dan ziet men ook in de dierentuin menopause.

Overleeft de vrouw haar ovaria ?

Overleeft de vrouw haar ovaria
Een kenmerk van sex homonen is dat men niet onmiddellijk sterft zonder : moest het een ander hormoon als insuline zijn, dan zou niemand twijfelen dit een ziekte te noemen en een behandeling zou door iedereen noodzakelijk gevonden worden.
Nu, 25 jaar later, is mijn opinie over de principiële wenselijkheid van HST nog steeds dezelfde. Over welke produkten best gebruikt worden, over toedieningswijze en over individuele aanpassingen en kontra-indikaties veranderen anderzijds de inzichten voortdurend met de beschikbare kennis. De praktische invulling verandert met de inzichten over voordelen en nadelen. (zie voordelen en nadelen) . Ik geloof zelfs, en dit gesteund op 25 jaar klinische interesse en ervaring, dat men soms beter hormonen kan geven dan wat de vrouw zelf kan maken : zoals voor vele dingen als kleur van ogen en gestalte moet men het doen met wat de natuur voor ons voorzien heeft, hetgeen niet betekent dat het niet beter kon.

De behandelingsregimes

Sequentiele oestrogeen-progestageen behandeling
Dit is een duidelijke nabootsing van de menstruele cyslus :na een periode van oestrogeen volgt een periode van pestro-progestageen, gewwonlijk gevolgd door 4 dagen zonder behandeling, hetgeen een menstruatie uitlokt. Dit betekent dat alles is ‘zoals vroeger’, dwz met de ongemakken van een menstruatie, en voor sommige vrouwen stemmingsstoornissen en premenstrueel syndroom.
Oestrogeenalleen
Dit wordt doorgaans gegeven als compromisoplossing bij vrouwen die geen menstruatie willen of die teveel neveneffecten hebben van het progesterone (bv waterretentie en stemmingsstoornissen- zoals vroeger !). Dit betekent echter ook het beschermend effect van progesterone op het baarmoederslijmvlies niet meer aanwezig is. Het is goed aangetoond dat de kans op een baarmoederslijmvlieskanker een beetje toeneemt indien enkel oestrogeen gegeven wordt, en vermindert indien ook een progesageen gegeven wordt. Het beschermend efect gebeurt deels door een rechtstreeks effect van progesterone, maar ook door de menstruatie waardoor een beginnende kanker geelimineerd wordt. Daarom is het noodzakelijk de voor en nadelen van deze therapievorm duidelijk te bespreken : hierbij zijn volgende elementen belangrijk
De dosis oestrogeen zal eerder laag gehouden worden om endometriumgroei tot een minimum te beperken
Het risico moet ook niet overdreven worden gezien endometriumgroei adekwaat kan gevolgd worden met ultratonen en met endometriumbiopsie. Bovendien is de mortaliteit van een endometriumcarcinoom onder oestrogenen alleen zo laag dat men zich de vraaag stelt of dit wel dezelfde kankers zijn.

Deze behandelingsvorm moet men niet verwarren met het geven van heel lage doses oestrogeen alleen (bv oestriol, bedoeld om vaginale atrofie en warmteopwellinge een beetje te verminderen) die vaak als HT worden gebruikt.
“Continuous combined”
Indien geen blodingen gewensd worden worden doorgaans oestrogenen en progestagenen continu samen gegeven : hierdoor is er geen endometriumgroei maar wel dikwijs een lichte groei van de bloedvaten. Vandaar dat onregelmatig blodverlies dikwijs optreedt : in het begin bij 30% en na 6 maanden nog steeds bij 10% van de vrouwen.

Andere behandelingen
SERMS specific estrogen receptor modulators. Oestrogenen hebben 2 receptoren, een specifiek voor hersenen, borst en uterus en de andere voor het bot en de bloedvaten. SERMS willen specifiek zijn voor dit tweede type receptor, en passen dus in de filosofie van HT en niet van HST.
LIVIAL is een heel speciaal produkt met lichte oestrogene werking, licht progestagene en licht androgene werkign. Het is zeker effectief tegen warmteopwelling en osteoporose.

De Producten

Oestrogenen

Het natuurlijk oestrogeen is 17b-estradiol, estrone en estriol (minder actief). Oestradiol is zo slecht oplosbaar in water dat het enkel in gemicroniseerde vorm oraal kan ingenomen worden.
De oplosbaarheid kan chemisch worden verhoogd. Andere zijn Ethinyl-estradiol is zeer actief en vind men terug in bijna alle orale contraceptie producten. Estradiol-valerate (Progynova) en geconjugeerde estrogenen (Premarin)
Estriol is goed oplosbaar maar zwak actief : in Belgie gekend als Aacifemine.
Progestagenen.
Zuiver progesterone is nog minder oplosbaar in water dan oestradiol : daarom is een doorgedreven micronisatie nodig. Duphaston (retroprogesterone) is een stereoisomeer.
Daarom worden vooral chimisch licht veranderde molecules gebruikt die ofwel derivaten zijn van progesterone (Farlutal, Provera, Lutenyl) of van nor-testosterone (Primolut, Orgametril, en de progestagenen in orale kontraceptie).
Androgenen. Androgenen worden zelden gebruikt in HRT. DHEA is een voorloper en de positie is nog niet erg duidelijk.

Hoe Toedienen ?

Oraal Zoals alles wat men inneemt betekent dit hogere leverconcentraties gekend als ‘first pass effect in the liver’. Bovendien zullen tijdens een leverpassage veel steroiden veranderd worden. Estradiol wordt bijna volledig omgezet naar estrone zodat in plasma vooral oestrone verschijnt. Dit gebeurt niet bij ethinylestradiol dat daarom zeer actief is.

Transdermaal De huid fungeert als een reservoir van waaruit de hormonen traag opgnomen worden rechtstreeks in de bloedbaan.
Transvaginaal is vergelijkbaar met transdermaal maar de uteriene concentraties zijn licht hoger. Dit is gekend als “the first pass effect in the uterus”
transnasaal was een nieuwe methode maar werd spijtig genoeg niet op de markt gebracht.
Conclusies en interpretatie Het is onduidelijk of een toediening beter is dan de andere. Bij sommige vrouwen met leverproblemen is het wijs geen orale producten te gebruiken.

In welke dosis en hoe individualiseren ?

Het is duidelijk dat de gebruikte dosis varieert met het doel : HST vervangt de nomale concentraties en de dosis zal dus hoger liggen als bij HT waar men zoals voor een medikament niet meer geeft als nodig. De juiste dosis vinden wordt bovendien bemoeiljkt door bio-availability : sommige vrouwen nemen 4 maal en meer op van hetzelfde produkt. Dit betekent ook dat uit voorzichtigheid de meeste commerciële produkten (waar men een goed produkt ‘voor iedereen’ wil mlaken) doorgaans te laag gedoseerd zijn in oestrogeen (om geen neveneffecten als nausea te hebben ) en te hoog in progestageen.(om zeker bij iedereen de baarmoeder te beschermen)
Het is eveneens duidelijk dat de behandeling geindividualiseerd moet worden dwz de ideale dosis, maar ook toedieningswijze , combinatie van produkten en regime. Dit gebeurt met stielkennis maar ook met ‘trial en error’zoals men een kleed eerst moet passen om een juist oordeel te vellen.

Praktische beslissingsboom voor HST en HT

Ik wens geen hormonen
Dit is de eerste en belangrijkste beslissing, gebaseerd op persoonlijke voorkeur, op de inschatting van individuele voordelen en nadelen en op mogelijke contra-indicaties. Als men geen hormonen wenst omdat men zich goed voelt zonder of principiëel, dan gebeurt er enkel een preventieve behandeling of een een behandelingvan klachten dwz zo weinig mogelijk

om perimenopausaal de cyclusstoornissen op te vangen
om vaginale ontstekingen door droogheid uitgelokt te behandelen of te voorkomen
een beetje oestrogenen voor warmteopwellingen, maar niet langer dan nodig
eventueel een beetje oestrogenen om osteoporose te voorkomen., voor hart en bloedvaten en misschien voor de hersenen. Maar deze vormen van preventieve geneeskunde staan recent ter discussie.

Ik wens een hormonale substitutie : HST

The voornaamste reden om HST te nemen is dat men zich beter voelt, dwz kwaliteit van het leven verhoogt. Dit was de reden waarom in 1981 een menopausekliniek gestart werd. Nadien verschoof de klemtoon naar osteoporose (1985), en later naar hart en bloedvaten (1990), en naar herseneffecten (1995). De laatste jaren na de publicatie van de WHI en de MWS studies waren de reakties in de media maar ook door geneesheren eerder hysterisch dan wetenschappelijk.
Nu, 25 jaar later, en na heel veel onderzoek gepubliceerd in meer dan 10.000 artikels, zou ik HST, voordelen en nadelen als volgt samenvatten .

Warmteopwellingen en nachtelijk zweten waarvan de helft van de vrouwen na 10 jaar nog veel last heeft, verdwijnen.
Men slaapt beter en er is minder depressiviteit Met weet sinds 20 jaar date er een piekverbuik is van psychofarmaca na de menopause bij vrouwen die geen hormonen nemen.

Sexualiteit is beter volgens alle parameters als aantal betrekkingen, satisfactie en orgasmen.

Een positief effect op de hersenen. Hier zijn er veel misvattingen. Het staat vast dat de bloedstoevoer naar de hersenen toeneemt, dat in alle studies bij ratten, muizen en bij mensapen het geheugen verbetert, dat oestrogenen een neuroprotectief effect hebben, en dat bij dierproeven het aantal kontakten (synaptic density) tussen cellen en de transmissiesnelheid van de zenuwen toeneemt. Bij de mens varieren de gegevens van een duidelijke verbetering van het verbaal geheugen tot geen effect ; van een duidelijke vermindering van Alzheimer (alle observationele studies) tot geen effect (of een lichte verhoging in de WHI). Het probleem is dat ‘ik voel mij beter’ moeilijk meetbaar is, en dat sommigen uit negatieve studies het besluit trekken date er geen effect is, daar waar men zou moeten besluiten dat in die studie geen effect kon worden aangetoond (omdat de groep, of het instrument of de dosis misschien verkeerd was. Het ontkennen of in twijfel trekken van deze -wat ik onder de noemer herseneffecten zou brengen- effecten getuigt m.i. van of van een selektieve kennis van de literatuur waarbij aan sommige studies een overdreven gewicht wordt toegekend en de gegevens op een niet correcte manier worden ge-extrapoleerd.

Voorkomen is beter dan genezen.Recente studies tonen dat het positief herseneffect (brain plasticity) enkel op jonge leeftijd aanwezig is, en vermindert na 70 jaar (dit kan het verschil tussen de observationele studies en de WHI verklaren). Dit is zoals met veel aspekten in geneeskunde: alles wat ‘verloren’ is niet herstelbaar is. Ook voor de gevolgen van een tekort aan oestrogenen blijkt dit waar te zijn. Dit is waarschijnlijk ook zo voor arteriosclerose, waar oestrogenen dit helpen voorkomen, maar geen effect hebben eens arteriosclerose aanwezig is.

Minder droge ogen en een verandering in de kwaliteit van de tranen

En men krijgt bovendien een reeks voordelen

Spier en gewrichtspijn

Spier en gewrichtspijn

Er is minder collageenverlies. De huid blijft dikker en Recent werd aangetoond dat er ook minder rimpels zijn. Ik verwacht dan ook dat men er jonger zal uitzien. Minder spier en gewrichtpijn. minder osteoporose.
Vermindering van colonkanker met 50%

vermindering van carciovasculaire accidenten zo men onmiddellijk start na de menopause

Borstkanker : zie intro-blad . (voor een grondiger discussie zie voor en nadelen en kommentaar op de MWS)

Nadelige effecten zijn

Een lichte verhoging van trombose en galblaaslijden.


Contra-indicaties

Absolute kontra-indicaties zijn dezelfde als de indicaties zijn om eierstokken weg te nemen bv sommige borstkankers.
Relatieve kontra-indicaties die met de arts moeten besrpoken worden zijn het individueel risico van trombose of van cardiovasculaire accidenten. Ook aandoeningen als endometriose en een fibroom zijn relatieve contra-indicaties : het is duidelijk dat fibromen kunnen groeien onder hormoonbehandeling. Of dit een indicatie is voor een hsysterectomie of om HST te stoppen zal individueel moeten worden besproken.
welke hormonen, hoeveel en welk regime ?
Dit gebeurt in samenspraak met de behandelende arts. De keuze is een compromis tussen de wens van de patient, tussen wat technisch mogelijk is dwz de stielkennis van de arts, en tussen de individuele indicaties en contra-indicaties. Als leidraad, volgende principes

met of zonder bloedingen ?
liever pillen of een transdermaal/transnasaal product ?
welke produkten dwz welk type estrogeen : micronised estradiol, estradiol, estradiol-valerate<, conjuged, estrone, estriol
welk type progestageen( er zijn meer dan 15 verschillende produkten beshikbaar met licht wisselende kenmerken gaande van zuiver progestageen tot progestageen met een licht bijeffect dat kan zijn licht androgeneen , licht anti-androgeen, anti-mineralocorticoid etc
welke dosis en welk regime. Het is duidelijk dat alle combinaties niet kunnen worden uitgelegd. De meest voor de hand liggende werden door de industrie als vaste combinaties gecommercialiseerd.
Wat is de beste behandeling voor mij Finaal zal dit gebeuren door trial en error.
<“Ieder van ons is geboren met een kleur van ogen en haar. Dit en veel andere kenmerken zijn genetisch bepaald en niet te veranderen. Hiermee moeten we leren leven. Ik geloof dat hetzelfde waar is voor hormonen : ieder van ons heeft een specifieke kombinatie met wat meer van dit hormoon en wat minder van een ander. Dit betekent echter niet dat wat de natuur ons gegeven heeft het beste is wat men had kunnen krijgen. Daarom geloof ik ook dat HST de kans biedt op misschien en beter hormonaal evenwicht dan vroeger . De kombinatiemogelijkheden en de produkten zijn immers zeer groot

Veroudering en HST

HST is geen behandeling of preventie van verouderen. Verouderen is iets totaal verschillend met mechanismen als celbeschadiging door caramelisatie, verkorting van telomeren enz.
De juiste plaats van melatonine, DHEA, binnenkort groeihormoon is nog onduidelijk.

Share This

Shiny Trinket

Shiny trinkets are shiny.