Pavimento pelvico e Incontinenza Urinaria

Anatomia del pavimento pelvico

chirurgia laparoscopica in ginecologia, endometriosi, isterectomia, prolasso, pavimento pelvico, aderenze, complicanze, qualità immaginichirurgia laparoscopica in ginecologia, endometriosi, isterectomia, prolasso, pavimento pelvico, aderenze, complicanze, qualità immaginiConcetti essenziali per capire l’anatomia del pavimento pelvico sono conoscere i meccanismi di supporto del compartimento anteriore, medio  e posteriore

  • l’asse della vagina
  • l’anatomia del muscolo elevatore dell’ano
  • ruolo dei muscoli, dell’innervazione e dei ligamenti

Patologia, eziologia e  trattamento

Il prolasso genitale con o senza incontinenza urinaria  is è una patologia frequente che occorre nel 10% delle donne   di oltre i 70 anni ed è causato da un  cedimento di uno o più meccanismi di supporto. Le cause sono:

  • Danno durante il parto inclusi i danni dell’innervazione
  • i danni dell’innervazione possono determinare indebolimento muscolare e causare un extra stress ai ligamenti di supportot system ie rottura dei ligamenti
  • Indebolimento dei meccanismi di supporto per invecchiamento, legato all’età o alterazioni del collagene secondari a menopausa e o congenito per patologie del collagene.

Prevenzione  in questi casi è la terapia ormonale sostitutiva.

Terapia consiste nella combinazione

  • di riabilitazione del perineo(fisioterapia) ,
  • e ripristinare con la chirurgia  vaginale o laparoscopica la anatomia e la funzione
  • con riparazione  specifica del danno
  • con o senza  utilizzo di mesh.

Scelte chirurgiche per il pavimento pelvico e il prolasso

La storia  della chirurgia del prolasso

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  • La chirurgia vaginale . Fino a 10-15 anni fa, l’intervento chirurgico era per via vaginale. La chirurgia vaginale  era un’isterectomia vaginale con colporrafia anteriore e/o posteriore e con riparazione del piano perineale. oggi questo è l’approccio tradizionale, ci sono  20-30% di recidive.
  • La Chirurgia laparoscopica ha introdotto i principi dell’anatomia del pavimento pelvico e il “site specific repair” come high  McCall, paravaginal defect etc.
  • Contemporaneamente la chirurgia con Mesh  per inforcare il pavimento pelvico è stato sviluppato e.g. per la promontofixatione.
  • Poi la chirurgia vaginale con mesh e stato una rivoluzione per la chirurgia dell’incontinenza urinaria come la TVT e dopo la TOT

Strategie della chirurgia del prolasso

Non ci sono studi clinici randomizzati perché non ci sono chirurgi chi possono fare chirurgia vaginale e laparoscopica con l’ho stesso habilità.  Di piu la chirurgia vaginale è il training di base e la promotofissazione è già il livello due della chirurgia laparoscopica.

Fatti per sciellere  la strategia chirurgicale.

  • la riparazione del perineal body può solamente essere fatto con chirurgia vaginale
  • a chirurgia vaginale a un tasso di recidive alto verso 30%
  • La chirurgia vaginale con mesh è complicata nel 5% a 10% di erosione della, chi è una complicanze importante.
  • Poco chirurgi possono fare l’isterectomia sobtotale  e la promontofissazione   in meno di 3 ore.
  • la promontofissazione  non deve essere fatto whando la vagina è stato aperta
  • La ‘site specific repair’ (popular in the USA) e mesh surgery, (mainly developed in France) :  long term results of meshes are better, but it is equally clear that meshes are a problem in case of complications (eg an infection ) or during subsequent surgery. For the recent FDA advice on mesh surgery

Quali sono gli esami preoperatori ?

  • I test urodinamici?  Si fanno spesso ma in realtà hanno un piccolo impatto sulla scelta della tecnica chirurgica.
  • Indagini strumentali :  l’ecografia e la MRN. Ma ad oggi è ancora poco provata la lora validità sul piano clinico.

 Strategia chirurgia e resultati per il prolasso

 Elementi su cui si basa la scelta della tecnica chirurgica

  • Chirurgia tradizionale vaginale versus chirurgia Laparoscopica.  la chirurgia vaginale è probabilmente la tecnica  più facile e  meno invasiva ma è chirurgicamente limitata.L’approccio laparoscopico consente di trattare più specificamente il difetto ed è più appropriata ma richiede un chirurgo esperto in laparoscopia.
  • Con o senza meshes ? L’uso delle meshes è stato oggetto di dibattito nell’ultimo decennio. Le meshes hanno il vantaggio di essere più solide con migliori risultati a lungo termine, ma hanno lo svantaggio di dare maggiori complicazioni come ad esempio l’erosione. Inoltre quando si verifica una infezione questa può diventare molto seria ed un re-intervento con la mesh in sede può essere molto difficile . vi sono quindi due opposte attitudini:
    • a. riparazione specifica del difetto senza mesh (diffusa negli USA)
    • b. il quasi sistematico uso di meshes (diffusa in Francia)
  • Le Meshes sono associate ad un maggior rischio di erosione -  rischio  di circa il 10%  se la  vagina è aperta.
  • Recentemente  sono state messe a punto e diffuse diverse tecniche che utilizzano le meshes  interamente per via vaginale e il dibattito continua tra coloro che preferiscono utilizzare la via laparoscopica  senza aprire la vagina e ridurre il rischio di erosione e coloro che preferiscono correre il rischio  e usare sistematicamente la mesh per via vaginale.

Qual è la nostra posizione tenendo in considerazione la tecnica chirurgica, il tasso di complicanze ed i risultati?

 Nelle donne anziane con altri problemi di salute  la chirurgia vaginale puo’ essere fatta sotto anestesia locale o epidurale.

  • La  chirurgia tradizionale vaginale  come l’isterectomia e la colporrafia anteriore e posteriore :la scelta in larga parte dipende dalla esperienza del chirurgo. L’esperienza condiziona la durata dell’intervento che per via laparoscopica varia da 1 ora e 30 minuti a oltre le tre ore , una paziente anziana con problemi respiratori difficilmente tollera una anestesia che si protrae pe oltre tre ore in  posizione di trendelemburg, quindi il più delle volte si preferisce la tecnica tradizionale vaginale.
  • TOT per l’incontinenza urinaria da sforzo

In tutte le altre donne 

Incontinenza urinaria da sforzo senza cistocele :

  • TOT (via transotturatoria). Questa è la procedura meno invasiva e con meno rischi di complicanze,  non compromette successive chirurgie e i risultati sono eccellenti in oltre il 90% dei casi. Nel 10% dei casi in cui la tecnica non è efficace si può sempre ricorrere all’intervento di Burch per via laparoscopica.
  • Discussione : TVT/TOT
  •           Lo sviluppo della TVT è stato maggiore circa 10 anni fa. Da quando è stata introdotta la tecnica della TOT che da gli stessi risultati con un minore tasso di complicanze , per noi la TVT è ormai passata alla storia.
  • Quando la tecnica TOT fallisce è preferibile eseguire la tecnica di Burch che ha un’altra via d’accesso (laparoscopica).
  • Fare una TVT nel caso del fallimento della TOT è una seconda scelta per coloro che non sanno utilizzare la tecnica laparoscopica e quindi fare una Burch.
An isolated (large) cystocoele with or without stress incontinence.
  • When caused by a a mid-line defect of the pubovesical fascia which is a rare pathology, a total anterior mesh repair is preferred.
  • A lateral defect of the pubovesical fascia (a paravaginal defect) without a descent of the uterus.
  • a paravaginal repairtogether with a laparoscopic Burch if necessary.
  • a vaginal mesh repair and eventually a TOT is technically easier but associated with some 10% mesh erosions.
An isolated rectocoele - enterocoele :
  • for a low defect only we prefer a vaginal colporaphia posterior and perineal body repair since this generally is sufficient and the most easy surgery.
  • for a larger defect we prefer to start with a laparoscopy and to decide during laparoscopy about the type of surgery. ie

 

  • either a high McCall procedure with or without a levator plasty. The advantage is that no mesh is used and that this can be combined with a colporaphia posterior.
  • or to perform a mesh repair using the uterosacrals for suspension if present. Otherwise the mesh is fixed to the promontory (less physiologic) if the uterosacrals are absent or defect. In this case vaginal surgery is performed later if necessary.

A Pure vaginal cuff prolaps is rare. If it occurs a posterior mesh repair + repair of the “pericervical fascia” ie attachment to the pubo-pelvic fascia + repair of a paravaginal defect for the larger ones.

Most frequent are combined defects such as a uterine prolapse with cystocoele and rectocoele.

solution 1 : a vaginal hysterectomy + colporaphia anterior and posterior. This is the “classic” approach. The drawback is a relatively high recurrence rate around 20% to 30%. This is not surprising since this type of surgery can difficultly correct a paravaginal defect (which is much more frequent than a mid-line defect) whereas a levatorplasty is limited to the lower part of the vagina and a suspension with uterosacral repair is more difficult.

solution 2 : a subtotal laparoscopic hysterectomy + a promontofixation . A consensus has developed that this technique does not require an associated paravaginal repair. Long term results are excellent. This has become the method of choice if the surgeon has the necessary skills. Not that many are able to perform this surgery in less than 3 hours.

solution 3 : a sequential treatment : start with a vaginal hysterectomy (+ a colporaphia anterior and posterior)knowing that there will be 20-30% recurrences and do a laparoscopic promontofixation if the prolaps recurs.

 

Our attitude

Noi preferiamo la soluzione 2 visto che richiede solo 1 operazione. We personally prefer option 2 since it requires only 1 surgery.

Questa potrebbe essere considerata una posizione leggermente  biased dovuta alle nostre capacità laparoscopiche. In tutti i casi, al giorno d’oggi viste le capacità medie dei ginecologi laparoscopisti la soluzione 3 è la più applicata, e così sarà ancora per molti anni a venire. This, however, might be a slightly biased position because our laparoscopical surgical skills. Moreover today, given the medain laparoscopic surgical skills of the gynaecologists, option 3 defintively will have to be applied for many years to come.

 

 Incontinenza urinaria

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Increases with age up to 85%

Types of incontinence

  • Stress incontinence : loss of drops of urine when walking, coughing, laughing. This is a mechanical problem caused by a bladder descent or insufficient support of the bladder neck.
  • Urgency : coming too late -losing of a lot of urine - an overactive bladder can have several causes

Predisposing factors

Urinary incontinence is generally associated with a pelvic floor descent of the anterior compartment, ie a descent of the anterior vaginal wall.

Predisposing factors are vaginal deliveries, or a decreased strength of the support tissue as occurs with age, especially when no hormone replacement has been taken or in association with specific congenital diseases

Exams : the diagnosis is mainly clinical

  • The clinical exam gives information of the degree of vaginal descent and of the quality of the pelvic floor muscles.
  • Urodynamic exam : the usefulness is very limited except for very rare diseases of bladder neck incontinence
  • colpocystodefecography : only experimental without any clinically proven usefulness. Does not change the surgical strategy.
  • ultrasound : still experimental

Therapy is surgery except for pure urgency incontinence.

Urinary incontinence without cystocoele (anterior vaginal wall

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TOT is the treatment of choice because of the high success rate of over 90% and because it is technically a short and simple intervention which eventually can be performed under local anesthesia. TVT is outdated as first line therapy.

When this treatment fails a TVT can be considered.

Urinary incontinence with anterior vaginal wall descent.

A vaginal mesh with a TOT seems today the best strategy preferable to a laparoscopic Burch with a paravaginal defect repair or .

Urinary incontinence with anterior vaginal wall descent and descent of the uterus.

A promontofixation is the method of choice.

A simultaneous TOT should not be performed because of the risk or over correction and urinary retention.

If this treatment does not correct the urinary incontinence, a TOT should be performed in a second intervention.

Complications :

The major complication is a mesh erosion.

 

The use of meshes has been debated for the last 15 yearschirurgia laparoscopica in ginecologia, endometriosi, isterectomia, prolasso, pavimento pelvico, aderenze, complicanze, qualità immagini

What is a mesh

Pelvic floor descent can be considered as a mechanical problem caused by insufficiently solid support tissues or by a tear of the support tissue from its attachment to the bone. Hence it increases with age (wrinkles also are caused by a decrease in collagen quality) and after delivery.
a tear of the attachment to the bone is logically treated by reattachment : ie a site specific repair
a decrease in quality of the support tissue should be treated by reinforcement with a foreign substance ie a mesh

Which mesh ?

Many types of meshes exist. We should realize that this variety is mainly caused by commercial arguments and much less by scientific arguments.
It has become clear that the polypropylene meshes are the way to go, provided the pore size is large, and that light weight is better.
Organic meshes today should not be used unless experimentally.

Pro mesh

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Results are often slightly better with a mesh while recurrences are much less.
In addition a site specific repair cannot correct insufficient strength of the support tissues

drawback of meshes

The main concern is a mesh erosion : this occurs in 5 to 7% and can be very difficult to correct.
Other intra-abdominal complications as bowel obstructions can occur
When later another is intervention is needed the presence of a mesh will make this intervention much more difficult.

What to do and who should do it ?

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presentation on type of meshes

In younger women with good quality of collagen a site specific repair is preferable
When the quality of collagen is less a mesh is preferable.

The main problem however is the skill of the surgeon : meshes apparently seem easy surgery and are performed by many.
Meshes require however a very skilled surgeon in order to minimize complications.
Obviously surgeons not skilled to do laparoscopic interventions, will not offer site specific repair and will overuse vaginal meshes.

Recent concern on the use of meshes and FDA recommendations

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In the October 2012 newsletter of the Australian endoscopy society recent concerns on the use of meshes are discussed together with the FDA recommendations concerning training.
The key issue however is not addressed : the main problem are the surgeons not the meshes. FDA recommends obtaining knowledge and training in vaginal and vaginal mesh surgery.
- what is missing is that unless the surgeon is equally skilled in laparoscopic surgery and promontofixation, it is unlikely that a fair balance of vaginal versus laparoscopic surgery will be offered to the patient. In addition
- what is missing is that evidence of knowledge and training is limited to presence at meetings. The skills itself are never assessed. This is another nice example that videoregistration should be mandatory.

Paravaginal defect and Burch

Levator plasty-High Mc Call-Colposuspension

In order to correct an important posterior descent and or a prolaps of the vaginal cuff a posterior repair is performed. When the defect is more severe, surgical repair will be more extensive. The surgical procedure therefore will vary from a McCall only to a sacrocolposuspension.

  • a high McCall :(= shortening of uterosacral ligaments)
  • -………………..+ a levator plasty (repair of the defect between the levator ani muscle)
  • -……………………………………….+ a mesh attached to the uterosacral ligaments
  • -……………………………………….+ a mesh attached to the promontorium when uterosacral ligaments ares defective.
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Chirurgia vaginale per il prolasso e per l’incontinenza

La discesa pelvica e l’incontinenza urinaria da stress sono spesso, ma non sempre associate. La chirurgia si propone di corregere entrambe. La gestione è cambiata drammaticamente nel corso dell’ultimo anno. Dal 2005 aderisco alle seguenti linee guida. Mancano ancora studi randomizzati controllati, ma questo non sorprende dal momento che l’intervento chirurgico è stato in continua evoluzione.
1. Site specific repair ie repair of what is deficient without overcorrection
2. The most appropriate technique should be used. This can be laparoscopic or vaginal. according to pathology, not to the surgeons preference.
3. The combination of open vagina and mesh use should be avoided.
4. A 2 step approach can be preferable instead of overtreating in one procedure

Traditional surgery for pelvic descent

Colporaphia anterior and Kelly plication : indicated for cystocoele caused by a midline defect. This technique is quesionable for treating a paravaginal defect for which I prefer a laparoscopic paravaginal repair. This is the most frequently performed procedure when a vaginal prolaps exist. Since the recurrence rate is high, and since most women have a paravaginal and not a midline defect, I have replaced this procedure by a laparoscopic paravaginal repair in most women (unless in association with a vaginal hysterectomy)
Colporaphia posterior and perineal body repair : is indicated for rectocoele. For more severe cases eg when associated with an enterocoele this surgery is complimentary to a laparoscopic posterior compartment repair. Since a mesh is contra-indicated in association with vaginal surgery, the laparoscopic intervention can sometimes be scheduled as a second intervention.
Classic Vaginal Hysterectomy and vault suspension.
Richter is the fixation of the vaginal vault to the spine ligament. Today this surgery is replaced by a laparoscopic mesh repair or promontofixation, unless health concerns with anaesthesia and laparoscopy are present

Traditional vaginal surgery still is the most widely used and is the preferred method for mainstream gynaecology. Briefly, a vaginal descent of uterus, bladder or rectum is treated by vaginal correction by removal of the uterus, and by repairing the bladder and the rectal descent.
Vaginal surgery unfortunately can difficultly correct a paravaginal defect, and whereas ideal for a low rectal prolaps, it is less indicated for a high rectal prolaps/enterocoele.
Laproscopic surgery could replace a vaginal hysterectomy+bladder repair+rectum repair. Unfortunately this surgery requires a very fast and skilled endoscopic surgeon to perform this operation in less than 150 minutes. Moreover a subtotal hysterectomy should be performed in order to permit the use of a mesh if necessary.
The alternative is to perform a classic vaginal surgery in if a recurrence occurs (some 30%) a laparoscopic correction is performed during a second intervention .

Newer vaginal MESH techniques

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De transobturator tape is the most recent treatment of isolated stress urinary incontinence. The results were demenostrated to be comparable to the TVT
Principle : support of the mid-urethra (similar to the TVT)
Advantage :
- virtually risk free in comparison with TOT
- does not hamper subsequent surgery if necessary
Technique
- skin incision over foramen obturatorius .
- can be done onder local anaesthesia
- hospitalisation : day surgery, eventually 1 day.

TVT

The TVT was introduced before the TOT for isolated stress urinary incontinence. Large series with excellent results have been performed.
Since the TOT gives similar results, since the TVT is associated with a much higher incidence of surgical complications, and since in the absence of success (some 10%) a laparoscopic Burch is more difficult, for me the TVT mainly has historical merit. It has been replaced entirely by the TOT

Prolift or other vatiants of total vaginal MESH repair
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