Pavimento pelvico e Incontinenza Urinaria

 

 

Anatomia del pavimento pelvico

pavimento pelvico : anatomia

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Concetti essenziali per capire l’anatomia del pavimento pelvico sono conoscere i meccanismi di supporto del compartimento anteriore, medio  e posteriore, l’asse della vagina,l’anatomia del muscolo elevatore dell’ano e il ruolo dei muscoli, dell’innervazione e dei ligamenti

Patologia, eziologia e  trattamento

Il prolasso genitale con o senza incontinenza urinaria  is è una patologia frequente ed è causato da un  cedimento di uno o più meccanismi di supporto.

  • Danno durante il parto
  • i danni dell’innervazione con indebolimento muscolare e un extra stress ai ligamenti di supporto
  • Indebolimento dei meccanismi di supporto per invecchiamento, legato all’ alterazioni del collagene secondari a menopausa e o congenito per patologie del collagene.

Prevenzione  in questi casi è la terapia ormonale sostitutiva.

Terapia consiste nella combinazione

  • di riabilitazione del perineo (fisioterapia) ,
  • e ripristinare con la chirurgia  la anatomia e la funzione
  • con riparazione  specifica del danno
  • con o senza  utilizzo di mesh.

Scelte chirurgiche

La storia  della chirurgia del prolasso

pavimento pelvico : anatomia pavimento pelvico : anatomiaLa chirurgia vaginale . Fino a 10-15 anni fa, l’intervento chirurgico era per via vaginale. Ci sono  20-30% di recidive.

La Chirurgia laparoscopica ha introdotto i principi dell’anatomia e del “site specific repair”

Contemporaneamente la chirurgia con Mesh  per inforcare il pavimento pelvico è stato sviluppato e.g. per la promontofixatione. Poi la chirurgia vaginale con mesh e stato una rivoluzione per la chirurgia dell’incontinenza urinaria con TVT e dopo la TOT

Non ci sono studi clinici randomizzati perché non ci sono chirurgi chi possono fare chirurgia vaginale e laparoscopica con l’hostesso habilità.

  • la riparazione del perineal body può solamente essere fatto con chirurgia vaginale
  • a chirurgia vaginale a un tasso di recidive alto verso 30%
  • La chirurgia vaginale con mesh è complicata nel 5% a 10% di erosione, chi è una complicanze importante.
  • Poco chirurgi possono fare l’isterectomia sobtotale  e la promontofissazione   in meno di 3 ore.
  • La ‘site specific repair’ (popular in the USA) e mesh surgery, (mainly developed in France) :  long term results of meshes are better, but it is equally clear that meshes are a problem in case of complications (eg an infection ) or during subsequent surgery. For the recent FDA advice on mesh surgery

Quali sono gli esami preoperatori ?

  • I test urodinamici?  Si fanno spesso ma in realtà hanno un piccolo impatto sulla scelta della tecnica chirurgica.
  •  l’ecografia e la MRN. non ancora provata la validità sul piano clinico.

 Elementi su cui si basa le scelte

  • Chirurgia tradizionale vaginale o chirurgia Laparoscopica.  la chirurgia vaginale è la tecnica  tradizionale e  meno invasiva ma con piu di recidive chirurgicamente limitata.
  • Con o senza meshes ? . Le meshes hanno il vantaggio di essere più solide con migliori risultati a lungo termine, ma hanno lo svantaggio di dare maggiori complicazioni come ad esempio l’erosione. Inoltre quando si verifica una complicanza come infezione un re-intervento con la mesh in sede può essere molto difficile .
  • Le Meshes hanno un rischio di erosione di 10% .

Qual è la nostra posizione ?

 Nelle donne anziane con altri problemi di salute

  • la chirurgia vaginale con anestesia epidurale
  • .l’isterectomia vaginale e la colporrafia anteriore e posteriore
  • TOT per l’incontinenza urinaria da sforzo

In tutte le altre donne 

Incontinenza urinaria da sforzo senza cistocele :

  • TOT (via transotturatoria). Questa è la procedura meno invasiva e con meno rischi di complicanze,  non compromette successive chirurgie e i risultati sono eccellenti in oltre il 90% dei casi.
  • per noi la TVT è  passata alla storia.
  • Quando la tecnica TOT fallisce è preferibile eseguire la tecnica di Burch laparoscopica.
An isolated (large) cystocoele with or without stress incontinence.
  • When caused by a a mid-line defect of the pubovesical fascia which is a rare pathology, a total anterior mesh repair is preferred.
  • A lateral paravaginal defect  without a descent of the uterus. A paravaginal repairand abd a laparoscopic Burch are the past and replaced by a vaginal mesh repair and eventually a TOT.
An isolated rectocoele - enterocoele :
  • for a low defect only we prefer a vaginal colporaphia posterior and perineal body repair
  • for a larg defect we decide during laparoscopy to do
    • a high McCall  with a levator plasty. The advantage is that no mesh is used and that this can be combined with a colporaphia posterior.
    • a promontofication which is a mesh repair .

Most frequent are combined defects

solution 1 : a vaginal hysterectomy + colporaphia anterior and posterior. This is the “classic” approach. The drawback is a relatively high recurrence rate around 20% to 30%..

solution 2 : a subtotal laparoscopic hysterectomy + a promontofixation .  Long term results are excellent and is the method of choice if the surgeon has the skills.

solution 3 : a sequential treatment : start with a vaginal hysterectomy (+ a colporaphia anterior and posterior)knowing that there will be 20-30% recurrences and do a laparoscopic promontofixation if the prolaps recurs.

Incontinenza urinaria

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Increases with age up to 85%

Types of incontinence

  • Stress incontinence : loss of drops of urine when walking, coughing, laughing. This is a mechanical problem caused by a bladder descent or insufficient support of the bladder neck.
  • Urgency : coming too late -losing of a lot of urine - an overactive bladder can have several causes

Predisposing factors

Urinary incontinence is generally associated with a pelvic floor descent of the anterior compartment, ie a descent of the anterior vaginal wall.

Predisposing factors are vaginal deliveries, or a decreased strength of the support tissue as occurs with age, especially when no hormone replacement has been taken or in association with specific congenital diseases

Urinary incontinence without cystocoele (anterior vaginal wall

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TOT is the treatment of choice because of the high success rate of over 90% and because it is technically a short and simple intervention .

Urinary incontinence with anterior vaginal wall descent.

A vaginal mesh with a TOT seems today the best strategy preferable to a laparoscopic Burch with a paravaginal defect repair or .

Urinary incontinence with anterior vaginal wall descent and descent of the uterus.

A promontofixation is the method of choice.

 Meshes for prolapse surgery and urinary incontinence in gynecology

What is a mesh

Pelvic floor prolapse is a mechanical problem caused by insufficiently solid support tissues or by a tear of the support tissue from its attachment to the bone. Hence it increases with age (wrinkles also are caused by a decrease in collagen quality) and after delivery.
A tear of the attachment to the bone is logically treated by reattachment : ie a site specific repair
A decrease in quality of the support tissue should be treated by reinforcement with a foreign substance ie a meshGynecology Surgery prolapse urinary incontinence images

Which mesh. Pros and cons ?

Prolypropylene meshes with large holes and light weight. We do not use organic meshes since rather experimental

Gynecology Surgery prolapse urinary incontinence images Mesh results are often better with less recurrences.

However meshes are not without complications. A mesh erosion occurs in 5 to 7% of vaginal meshes and can be very difficult to correct.   Other intra-abdominal complications as bowel obstructions are extremely rare
When later another is intervention is needed the presence of a mesh will make this intervention more difficult.

What to do and who should do it ?

Gynecology Surgery prolapse urinary incontinence images The main problem is the skill of the surgeon : mesh surgery seems easy surgery but is not.
 

Recent concern on the use of meshes and FDA recommendations

Gynecology Surgery prolapse urinary incontinence images

In the October 2012 newsletter of the Australian endoscopy society recent concerns on the use of meshes are discussed together with the FDA recommendations concerning training.
The key issue however is not addressed : the main problem are the surgeons not the meshes. FDA recommends obtaining knowledge and training in vaginal and vaginal mesh surgery.
- what is missing is that unless the surgeon is equally skilled in laparoscopic surgery and promontofixation, it is unlikely that a fair balance of vaginal versus laparoscopic surgery will be offered to the patient. In addition
- what is missing is that evidence of knowledge and training is limited to presence at meetings. The skills itself are never assessed. This is another nice example that video-registration should be mandatory.

Paravaginal defect and Burch

Levator plasty-High Mc Call-Colposuspension

In order to correct an important posterior descent and or a prolaps of the vaginal cuff a posterior repair is performed. When the defect is more severe, surgical repair will be more extensive. The surgical procedure therefore will vary from a McCall only to a sacrocolposuspension.

  • a high McCall :(= shortening of uterosacral ligaments)
  • -………………..+ a levator plasty (repair of the defect between the levator ani muscle)
  • -……………………………………….+ a mesh attached to the uterosacral ligaments
  • -……………………………………….+ a mesh attached to the promontorium when uterosacral ligaments ares defective.
 
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