ISTERECTOMIA Laparoscopica

Indicazioni per l’isterectomia laparoscopica

Quali sono le indicazioni assolute ?

  • Un utero di dimensioni superiori a 14 settimane = più di 800 gr .
  • Un fibroma unico o multiplo con sintomi come dolore, perdita di sangue con conseguente grave anemizzazione, compressione sulle vie urinarie, o altri sintomi.
  • Neoplasie maligne della cervice o dell’endometrio
  • Prolasso uterino totale con deiscenza dell’organo
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Quali sono le indicazioni relative, quindi discutibili?

  • La sola Menorragia (mestruazione con perdita ematica molto abbondante)Non è di per sè una indicazione all’asportazione dell’utero in tutti i casi. Se l’utero è di volume normale e senza altre patologie, la menorragia può essere trattata in maniera semplice e meno invasiva con una ablazione endometriale. Se la causa è un mioma submucoso oppure un polipo , questa deve essere trattata con isteroscopia, conservando l’utero.
  • Sanguinamento irregolare e Menometrorragie : Solitamente è di natura disfunzionale, si verifica maggiormente nel periodo perimenopausale e quindi deve essere trattato con una terapia ormonale.Altre volte può dipendere dall’uso di contraccettivi orali (7%), In altri casi si può trattare di polipi, miomi, iperplasie adenomiosi eccetera. Prima di decidere per una isterectomia è necessario fare una corretta diagnosi ed individuare la causa. In molti casi l’asportazione dell’utero può essere evitata.

 

Tecniche chirurgiche per l’isterectomia laparoscopica

L’ Isterectomia laparoscopica

L’isterectomia per laparotomia è il passato

  • noi faciamo sempre un isterectomia laparoscopica per un utero di meno di 1 kilo
  • anche per un utero più grande un isterectomia laparoscopica è possibile  fino a 1500 grammi per chirurgi esperti
  • mediante Laparotomia è il passato .  Consiste nell’asportazione dell’utero attraverso l’addome , mediante un taglio che può essere verticale mediano (ombelico-pubico), o trasversale sovrapubico (pfannenstiell). Questa era la tecnica più usata nel passato.  Questa tecnica è molto invasiva per la paziente, si ha una cicatrice visibile permanente, dolore post-operatorio per le trazioni e sezioni dei fasci muscolari, si ha una degenza più lunga, un recupero più lento, un maggior rischio di infezioni, possibilità di laparocele e deiscenza della ferita. Dovrebbe oggi essere riservata solo per rimuovere uteri superiori a 1500 g o in casi di particolare difficoltà per pelvi congelate da severe aderenze o in condizioni di interventi di emergenza.
  Anche con prolasso genitale

per un prolasso faciamo un isterectomia subtotale laparoscopica con promontofissazione, per evitare le recidive

è un intervento di 2.5 ore

Isterectomia Vaginale (colpo-isterectomia) è la technica classica. L’intervento viene eseguito dalla vagina e l’utero viene asportato attraverso di essa.  Isterectomia vaginale ha vantaggi e svantaggi

verso la laparotomia  : assenza di tagli e cicatrici sull’addome, scarso dolore post-operatorio, rapida ripresa.Le svantaggi sono .

verso laparoscopia e promontofissazione : 30% di recidive

I limiti di questa tecnica

  • -Grandezza dell’utero (uteri di grandi dimensioni, o con voluminosi fibromi possono essere molto difficili se non impossibili da asportare ).
  • - Mobilità dell’utero( se l’utero è fisso o aderente ad altri organi pelvici, può essere difficoltoso e rischioso),
  • -Esperienza del chirurgo (necessaria esperienza di chirurgia vaginale ed un trainer adeguato).Diciamo che un ginecologo di media esperienza chirurgica può operare senza problemi con la tecnica vaginale pazienti con utero che non superano i 300-400 g. , che non hanno subito precedenti interventi di chirurgia pelvica o tagli cesarei, e che non hanno certamente patologie annessiali concomitanti.
  Isterectomia Totale o Sub-totale
  •  L’Isterectomia totale è l’asportazione completa dell’utero, Subtotale è l’asportazione del corpo dell’utero; lasciando il collon.  In caso di patologie del solo corpo dell’utero, come ad esempio i miomi, si può eseguire un intervento parziale, asportazione del solo corpo dell’utero e conservazione del collo, in questi casi si parla di isterectomia subtotale.
  • La decisione di fare un intervento subtotale deve esere valutata e discussa con la paziente.
  • Vantaggi dell’isterectomia subtotale :il collo e le strutture di sostegno del pavimento pelvico sono un sistema unitario: i ligamenti uterosacrale pubovesicale e parametrio. In aggiunta, questo ultimo contiene innervazione e vasi
    • un intervento meno invasivo con meno rischi di lesioni ad uretere e vescica.
    • la donna conserva una parte di un organo che , anche se non ha più utilità o funzione,ha un importante valore psicologico ed emotivo che si riflette sull’autostima e sulla sessualità.
    • Gli svantaggi sono quelli che si deve  continuare a fare i controlli per la diagnosi precoce di eventuali tumori del collo dell’utero. (pap- test e colposcopia).
    • Migliore sessualità . Ciò è logico per la lubrificazione , la cervice rimane intatta e l’innervazione anche. Inoltre psicologicamente per la donna è positivo mantenere una parte di utero, perchè è un organo comunque legato al divenire donna (prima mestruazione, gravidanza, eccetera)
    • Meno dolore e recupero più veloce . Questo è molto evidente perché i tessuti del pavimento pelvico rimangono integri.

Complicanze

Oltre le complicanze relative all’intervento chirurgico in se’,le principali complicanze dell’asportazione dell’utero sono : emorragie sia intra che post-operatorie,lesioni vescicali, che se non riconosciute possono dare origine a fistole, lesioni ureterali quali sezione dell’uretere, danno termico con successiva occlusione o fistolizzazione, legatura dell’uretere. Oggi la maggior parte delle complicanze può essere trattata e risolta per via laparoscopica incluso le lesioni ureterali.

Quando rimuovere le ovaie durante l’isterectomia ?

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ormoni dell’ovaio dopo menopausa
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ormoni dell’ovaio dopo menopausa

Nelle donne , sotto i 50 anni e non ancora in menopausa, è sempre bene lasciare le ovaie, se durante l’intervento non appaiono patologie visibili. Dopo i 50 anni o comunque in donne già in menopausa, la questione rimane controversa. Naturalmente va sempre discussa preventivamente con la paziente e gli Elementi da prendere in considerazione sono:

  • un rischio di 1 / 200 di un cancro ovarico
  • le donne con ovaie in situ vivono più lungo
  • dopo la menopausa le ovaie continuano a produrre ormoni, soprattutto androgeni, che sono difficili da sostituire.

Good surgery

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  • A short duration of surgery ie less than 1 hour.
  • without complications or adhesions
  • a fast recovery
  • unexpected difficulties as deep endometriosis can be dealt with .

If a complication is defined as “something unnecessary or avoidable that increases morbidity” then an hysterectomy by laparotomy is a complication by definition

No avoidable interventions

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  • The indications vary with the country and vary with the gynaecologist. The wide differences in life time risk ( Belgium has a life time risk of 35%, 50% in USA, 17% in Sweden) cannot be explained by differences in women.
  • Some gynaecologist easily perform an hysterectomy ; others have more restraint.
  • The problem is that an hysterectomie indeed solves all bleeding disorders and it cures almost all causes of pelvic pain such as myoma’s, adenomyosis, pelvic varices, a painful retroversion, and even deep endometriosis when the ovaries are removed. Often it is performed together with other surgery such as pelvic floor repair. With a better diagnosis often alternatives exist which are less invasive, such as hysteroscopic surgery. Moreover the introduction of laparoscopic surgery introduced other better techniques : important is to choose the best technique for the individual patient

 

Fare una isterectomia (asportare l’utero) pensando di risolvere il dolore come nel caso di endometriosi profonda. e magari lasciare il nodulo di endometriosi. Succede purtroppo non raramente ed il successivo intervento sarà notevolmente difficoltoso . Per fare un esempio Sintetizzo un caso Clinico recente che sarà presto pubblicato:

Caso Clinico giovane donna di 32 anni che ha sempre sofferto di dolori mestruali. A 20 anni, sposata ha avuto 2 parti ; dopo il secondo figlio, a 24 anni ,ha avuto un peggioramento del dolore mestruale, dolore pelvico cronico, dolore nei rapporti sessuali che diventavano impossibili, dolore nella evacuazione soprattutto durante le mestruazioni e subito dopo.Si è sottoposta a diverse visite ed e dopo 2 anni , sospettano endometriosi profonda ed ovarica e viene trattata con terapia medica, senza alcun beneficio per 4 anni. viene sottoposta ad un primo intervento chirurgico a 29 anni, asportano la cisti ovarica endometriosica e descrivono la presenza di endometriosi retto-vaginale che non viene asportata perchè l’intervento era troppo rischioso e difficile.La sintomatiologia peggiora drasticamente la signora assume giornalmente 3 tipi differenti di antidolorofici, lamenta diarrea e stitichezza alternati, dimagrimento, perde il lavoro, la sua vita diventa qualitataivamente impossibile e il suo ginecologo a 31 anni decide che la cosa migliore da fare (tanto per fortuna aveva già 2 figli) era togliere l’utero,cioè l’Isterectomia. viene eseguita l’isterectomia, l’endometriosi viene asportata solo superficialmente e viene lasciato un ovaio per assicurarle un apporto ormonale, data l’età giovane. Da dopo l’intervento i sintomi sono peggiorati, soprattutto intestinali e spesso si doveva recare al prontosoccorso dove praticavano antidolorofici, nel frattempo dimagriva sempre più e non riusciva a mangiare normalmente per i dolori.Una sua amica ,che era stata operata di endometriosi profonda da noi ce la invia e noi facciamo diagnosi clinica di un nodulo di circa 4cm del setto retto vaginale aderente al nervo ed esteso alla spina ischitaica (zona piena di plessi nervosi). Un clisma opaco conferma la diagnosi ed era presente un restringimento del retto- sigma che determinava uno stato sub-occlusivo.
Programmiamo l’intervento in laparoscopia. Apparentemente non erano visibili segni di endometriosi . L’utero mancava per la pregressa isterectomia ,era presente l’ovaio dx normale ed eccetto una piccola aderenza tra retto e cupola vaginale, non sembrava ci fosse altro, tanto che alcuni ginecologi ,presenti all’intervento ritenevano la laparoscopia negativa per endometriosi ed erano orientati verso una forma di colite spastica e disturbi nervosi. Ma la zona di aderenza tra retto e vagina era molto dura e soprattutto sondando il retto, ad un tratto il restringimento impediva il passaggio della sonda. Abbiamo liberato l’aderenza e dissezionato il sigma retto e sorpresa vi era nascosto un nodulo di endometriosi attiva profonda che si infiltrava fino alla muscolare del retto, che coinvolgeva l’ureetere sx e si estendeva fino alla spina ischiatica inglobando tutii i plessi nervosi. Con difficoltà, si è proceduto alla dissezione ded asportazione del nodulo, si è mobilizzato e liberato il retto e dopo 5 ore di intervento, pr fortuna senza complicanze, l’endometriosi profonda è stata completamente asportata. Da allora la signora non ha più dolori, ed ha ripreso 8 kg e la sua vita normale. L’Isterectomia non era necessaria, anzi ha causato più difficoltà.

 

Isterectomia laparoscopica

L’Isterectomia laparoscopica (con dei piccoli fori sull’addome inferiori al cm) sia essa totale o subtotale offre molti vantaggi rispetto alla laparotomia(incisione di almeno 12 cm sull’addome) : meno dolore, minore rischio di infezione,degenza, più breve, migliore risultato estetico, ritorno più rapido a tutte le normali attività incluso il lavoro.Non tutti i chirurghi sono in grado di eseguire questa tecnica tanto che ancora oggi il 70% delle isterectomie viene eseguita tradizionalmente con un taglio sull’addome.

Per Conoscere l’esperienza del chirurgo è necessario valutare il tasso di conversione, cioè la percentuale di pazienti che durante la isterectomia laparoscopica vengono sottoposte a laparotomia.. Per noi , che abbiamo una esperienza di quasi 20 anni di chirurgia laparoscopica, il tasso di conversione è oggi vicino allo zero.Nella letteratura è riportato un tasso da 0,5 a 20%.

Importante per eseguire l’isterectomia laparoscopica è una strumentazione adeguata e soprattutto il Manipolatore uterino: il migliore è quello di P. Koninckx brevettato nel 1991.

Il ricovero in ospedale è standard 3 giorni.

Complicazioni Le complicazione dell’isterectomia laparoscopica sono le stesse della isterectomia addominale : problemi dell’uretere nell’1%, 1% di sanguinamento post-operatorio e il 2-3% infezione.

In una serie di diverse centinaia di isterectomie ho avuto 3 problemi d’uretere e 2 sanguinamenti post-operatorio. Tutte le complicazioni, come nella chirurgia dell’endometriosi, possono essere risolte laparoscopicamente

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Isterectomia Vaginale

Si esegue l’isterectomia dalla vagina, la tecnica è semplice, rapida offre moltissimi vantaggi alla paziente; mancanza di dolore nessuna cicatrice visibile, rapida ripresa, ma ha dei limiti:non può essere eseguita in uteri molto grandi o poco mobili, (pazienti che hanno avuto diversi interventi chirurgici o tagli cesarei che rendono l’utero fisso ed aderente.

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