MI E' STATO DETTO CHE HO L' ENDOMETRIOSI

Come è stato fatto il diagnosi dell’endometriosi ? - Che hanno detto ?

  • Senza laparoscopia la diagnosi è solo un sospetto di endometriosi;
  • Se con l’ecografia o con la Risonanza magnetica è stata vista una cisti di endometriosi  e se il dolore non ha un’insorgenza acuta la diagnosi probabilmente è corretta e la chirurgia è necessaria;
  • Se il dolore insorge improvvisamente la probabilità che si tratti di un corpo luteo cistico è molto alta, ed in questi casi la chirurgia NON è indicata;
  • Se un nodulo di endometriosi viene sospettato sulla base dei sintomi, dell’esame clinico, dell’esame ecografico o grazie alla RMN, la diagnosi probabilmente è corretta; per le piccole lesioni il rischio di falsi positivi e falsi negativi va dal 20% al 30%;
  • Se non sei stato informato sul tipo di endometriosi probabilmente è solo un’endometriosi superficiale;
  • Questa non è una Diagnosi. Il termine endometriosi è troppo generico, devi innanzitutto SAPERE CHE TIPO DI ENDOMETRIOSI HAI
  • Troppo spesso questa diagnosi viene fatta al solo sospetto di malattia e si inizia una terapia medica senza confermare il sospetto diagnostico e senza una stadiazione della malattia. Se la sintomatologia dolorosa migliora con la terapia medica, questa viene protratta per lungo tempo. Cosi la diagnosi di endometriosi severa può essere ritardata per molti anni .

La diagnosi può essere sospettata all’esame clinico (se si apprezza un ingrossamento dell’ovaio). Inoltre è sospettata dalla sintomatologia che è caratterizzata da dolore laterale pelvico che si irradia sulla coscia anteriormente fino a sopra il ginocchio.

La Diagnosi viene confermata dall’Ecografia. Anche con la Risonanza magnetica si può evidenziare una cisti ovarica endometriosica, ma questo esame non è superiore all’ecografia e certamente l’ecografia è meno costosa e più semplice da fare.L’ecografia deve essere fatta da un operatore esperto perché deve sapere differenziare una cisti endometriosica da un corpo luteo cistico dell’ovaio.L’aspetto ecografico può essere molto simile, ma il corpo luteo non va operato e in genere regredisce spontaneamente o con una terapia estro-progestinica.Quando non è molto chiara la diagnosi e vi sono dubbi e la sintomatologia non è acuta, conviene aspettare un paio di mesi e utilizzare la pillola estro-progestinica, ripetere quindi l’ecografia dopo 4 mesi e se la cisti persiste immodificata è molto più probabile che si tratti di endometriosi.

Se si è certi che non si tratta di un corpo luteo cistico, si dovrebbe fare un intervento chirurgico in laparoscopia , la terapia medica è inefficace ed inutile , e la cisti endometriosica non scompare mai da sola. Può invece ingrandirsi col tempo e questo rende più difficoltoso l’intervento e soprattutto può danneggiare irreparabilmente l’ovaio.

Controlli da fare prima di un intervento chirurgico:

  • Una cisti endometriosica ovarica che sia più di 6 cm, necessita una chirurgia in due steps altrimenti l’ovaio viene funzionalmente perso;
  •  Se si sospetta un’endometriosi profonda, dovrebbe essere esclusa l’idronefrosi ed una stenosi dell’intestino. Il clisma opaco è ‘unico esame che può escludere una stenosi intestinale;
  • Uno stent ureterale è indicato solo quando ci sia idronefrosi.Mettere sistematicamente gli stent non è utile, perchè può comportare dolore e non sono documentati effetti positivi;
  • Per quanto riguarda il chirurgo si rimarca la conoscenza che deve avere, e la sua grande esperienza: per l’endometriosi è richiesto il livello III della chirurgia;
  • Una resezione intestinale raramente è necessaria (circa il 10% di resezioni del sigma, e circa l’1% delle resezioni del retto). Inoltre la resezione intestinale non può essere programmata prima dell’intervento ma solo durante, perché programmarla prima comporta in automatico un aumento del numero delle resezioni. Controlla la letteratura oppure chiedi al chirurgo!!!

Se la laparoscopia è stata fatta ed è stata diagnosticata una endometriosi superficiale, devi sapere che normalmente durante la laparoscopia tutta l’ endometriosi superficiale può essere trattata con la tecnica di vaporizzazione o può essere escissa preferibilmente con un laser CO2 . Se tutta l’endometriosi è stata escissa o vaporizzata, una recidiva si può avere solo dopo molti mesi e si ha solo nel 20% dei casi Se inviece il trattamento è stato fatto incompleto si hanno sempre recidive; in questi casi si dovrebbe parlare di persistenza di malattia e non di recidiva. Considerare l’endometriosi una malattia recidivante e progressiva tropo spesso è un alibi per nascondere un trattamento incompleto.

Quando si ha una sintomatologia dolorosa severa , sarebbe meglio, prima dell’intervento fare altri accertamenti diagnostici per verificare che non ci sia associata una endometriosi profonda del retto/sigma, quindi è consigliabile un clisma opaco: In caso di interessamento dell’intestino l’intervento può essere molto più difficile e deve essere necessario avere una preparazione intestinale prima e discutere prima le varie possibilità di tecnica e strategia chirurgica.

Inoltre è importante sapere che in caso di cisti superiori a 6 cm di diametro, l’intervento dovrebbe essere fatto in due tempi per ridurre il rischio di danneggiare l’ovaio e la fertilità. Se non vi sono problemi di preservare la fertilità si può fare in un tempo unico.

Per tutte le cisti fino a 6 cm l’intervento che consigliamo è l’escissione della cisti per via laparoscopica con la tecnica di stripping della capsula per ridurre il rischio di recidiva , con molto rispetto dell’ovaio.Non dimenticare che l’intervento, in alcuni casi può essere molto più difficile del previsto. per cui quando è necessario preservare la fertilità è bene che venga fatto solo da esperti di chirurgia dell’endometriosi.

Per questo bisogna sempre controllare l’esperienza del chirurgo prima di sottoporsi a questo tipo di intervento.

Dopo la chirurgia andrebbe sempre controllata la riserva ovarica.

Una ridotta riserva ovarica si può avere per un errore tecnico, ma nelle cisti grandi si ha anche quando l’intervento è stato fatto correttamente. Avvolte la riserva ovarica può essere lievemente ridotta dopo l’intervento, per questo motivo è sempre bene avere la registrazione completa dell’intervento chirurgico per controllare e giudicare se vi sono stati errori.

L’intervento è efficace per la sintomatologia dolorosa.

Il tasso di gravidanza aumenta del 60 to 80% in un anno dopo l’intervento.

La recidiva di cisti dopo la chirurgia con tecnica di stripping è del 50% in meno rispetto alla tecnica di sola vaporizzazione,Varia a secondo della esperienza del chirurgo. Nella nostra casistica è del 6%. Se non si desidera subito una gravidanza è meglio utilizzare la pillola estro-progestinica in quanto il rischio di recidiva diminuisce ulteriormente..

Cosa è meglio fare per le pazienti infertili affette da cisti endometriosica?

Direttamente la fecondazione assistita prima di operare ?

Oppure operare prima la cisti e se poi in sei mesi non si ha una gravidanza tentare la fecondazione assistita?

Questo rimane un perenne dibattito con opinioni contrastanti.Io personalmente considero un errore fare una fecondazione assistita con una cisti endometriosica dell’ovaio, in quanto durante il prelievo ovocitario potrebbe essere punta e fuoriuscire tutto il liquido “cioccolato” nell’addome e nella pelvi, con la formazione di aderenze a volte anche severe.

o formazione di ascessi e complicanze severe.Inoltre solo con l’intervento e l’esame istologico si può avere conferma della benignità della cisti.Le multiple punture possono far sviluppare l’endometrioma ed avere poi endometriomi multipli dell’ovaio che danneggiano definitivamente l’ovaio, rendendo impossibile una chirurgia completa.

Senza Chirurgia

  • La diagnosi di endometriosi è probabilmente corretta;
  • E’ necessario avere videro-registrazioni o foto che possano documentare che tutte le aree sono state esplorate con cura, anche l’appendice, il sigma ed il diaframma;
  • Il chirurgo deve essere onesto: se durante l’intervento viene riscontrata una lesione profonda e lo stesso non ha le competenze per poterla operare a quel punto è meglio non proseguire. E’ meglio una chirurgia non fatta che una chirurgia fatta male!

Con chirurgia

La diagnosi deve essere chiara. E’ importante che il paziente formuli dei quesiti all’operatore :

  • quale tipo di intervento sarà effettuato ?
  • che tipo di endometriosi è?
  • ci sarà un’escissione completa o incompleta?
  • ci potranno essere complicanze ?
  • quale sarà la durata dell’intervento?
  • ci saranno video o foto a documentare l’intervento chirurgico?
  • c’è riserva ovarica?

Dopo chirurgia

Il trattamento medico farmacologico può essere utile dopo l’escissione chirurgica della malattia con il fine di diminuire il tasso di recidiva di malattia nelle pazienti che non siano desiderose di prole.

Senza chirurgia e senza diagnosi

  • questo può essere fatto in attesa dell’intervento chirurgico;
  • la terapia medica può essere fatta per brevi periodi, affinché ci sia una riduzione del dolore è un’errore somministrare trattamento farmacologico per lunghi periodi senza aver fatto una diagnosi di certezza;il trattamento medico non rappresenta una vera cura dell’endometriosi.

Mi hanno detto che ho un’ endometriosi superficiale:

La diagnosi di endometriosi superficiale può essere fatta solo con la laparoscopia. Occasionalmente si può percepire all’esame clinico un indurimento del ligamento uterosacrale tale da rendere sospetta una endometriosi superficiale. Né l’ecografia, né la RNM, né la TAC sono utili per fare una diagnosi.

Se soffri di dolore pelvico cronico e questo dolore peggiora durante le mestruazioni, se non fai una laparoscopia l’endometriosi si può solo sospettare. La conferma si ha solo durante la laparoscopia. Senza una laparoscopia,l’endometriosi si si può solo sospettare.Non è raccomandabile iniziare una terapia medica senza avere prima una diagnosi certa

Mi hanno detto che ho una cisti chocolato (endometrioma) :

La diagnosi può essere sospettata all’esame clinico (se si apprezza un ingrossamento dell’ovaio). Inoltre è sospettata dalla sintomatologia che è caratterizzata da dolore laterale pelvico che si irradia sulla coscia anteriormente fino a sopra il ginocchio.

La Diagnosi viene confermata dall’Ecografia. Anche con la Risonanza magnetica si può evidenziare una cisti ovarica endometriosica, ma questo esame non è superiore all’ecografia e certamente l’ecografia è meno costosa e più semplice da fare.L’ecografia deve essere fatta da un operatore esperto perché deve sapere differenziare una cisti endometriosica da un corpo luteo cistico dell’ovaio.L’aspetto ecografico può essere molto simile, ma il corpo luteo non va operato e in genere regredisce spontaneamente o con una terapia estro-progestinica.Quando non è molto chiara la diagnosi e vi sono dubbi e la sintomatologia non è acuta, conviene aspettare un paio di mesi e utilizzare la pillola estro-progestinica, ripetere quindi l’ecografia dopo 4 mesi e se la cisti persiste immodificata è molto più probabile che si tratti di endometriosi.

Se si è certi che non si tratta di un corpo luteo cistico, si dovrebbe fare un intervento chirurgico in laparoscopia , la terapia medica è inefficace ed inutile , e la cisti endometriosica non scompare mai da sola. Può invece ingrandirsi col tempo e questo rende più difficoltoso l’intervento e soprattutto può danneggiare irreparabilmente l’ovaio.

Ho il sospetto di avere o mi è stata diagnosticata un’endometriosi profonda

La diagnosi dovrebbe essere fatta o sospettata clinicamente : il dolore, l’irradiazione del dolore, la visita che consente di sentire la malattia o vederla anche nel fornice posteriore durante l’esame speculare. Sono questi tutti gli elementi che possono aiutare il ginecologo a fare diagnosi.

Quando viene sospettata l’endometriosi profonda, gli esami fondamentali che devono essere eseguiti sono il clisma opaco per valutare un’ eventuale interessamento del sigma da parte della malattia ed una pielografia per interessamento degli ureteri. L’uso della RMN, della TAC e della colonoscopia è molto limitato.

Durante la chirurgia tutta l’endometriosi dovrebbe essere rimossa.

Sebbene questo possa sembrare una banale dichiarazione, nella pratica diventa molto complesso, ed è per questo che si ribadisce espressamente più volte l’importanza che riveste l’esperienza dell’operatore nel trattamento di questa patologia, in termini di riduzione di complicanze.

Il chirurgo deve essere abile a trattare anche l’intestino, la vescica e gli ureteri, in quali spesso l’endometriosi profonda tende ad interessare questi organi. L’assenza dell’abilità dell’operatore tenderà a diminuire la buona riuscita dell’intervento soprattutto per quanto riguarda la ricorrenza del dolore: la chirurgia risulterà quindi incompleta!!!

Da qui nasce anche l’importanza della videoregistrazione in tutto il tempo dell’intervento, perché solo cosi si potrà capire se una chirurgia è stata completa o se non lo è stata.

alternativamente, in assenza delle necessarie abilità della chirurgia sull’uretere, viene spesso collocato sistematicamente uno stent nelle donne senza idronefrosi, e quando è presente un’ idronefrosi viene fatta una rianastomosi. Ugualmente quando non ci sono le competenze chirurgiche adeguate, nel trattamento dell’endometriosi profonda viene eseguita una resezione intestinale con gravi complicanze tardive e precoci, e soprattutto disabilitanti per le giovani donne affette dalla malattie ( la resezione intestinale è un tipo di approccio che deve essere attuato solo quando veramente necessario: la resezione del retto e del retto-sigma è raramente necessaria, mentre la resezione del sigma può rendersi necessaria in circa il 10- 20 % delle pazienti).

Cosa ci si aspetta dalla chirurgia?

L’endometriosi è una malattia che deve essere trattata chirurgicamente, e la chirurgia deve essere di qualità e risolutiva. Ci si aspetta una riduzione del dolore in più dell’80% dei casi: poiché circa il 20% delle donne mantengono dolore anche dopo la chirurgia, è importante la videoregistrazione dell’intervento per capire quale è stata la gestione dell’intervento.

Oltre al dolore, la chirurgia dell’endometriosi svolge un ruolo cruciale sulla fertilità in quanto dal 60% all’ 80% delle pazienti hanno una gravidanza spontanea dopo un anno.

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA

La chirurgia dell’endometriosi profonda è una chirurgia complessa, che richiede oltre all’abilità ed all’esperienza dell’operatore anche una conoscenza ottima dell’anatomia, della malattia e della gestione delle complicanze durante questo tipo di chirurgia. L’intervento deve essere pianificato prima, il caso studiato, ed è importante sapere ed essere capace di gestire le complicanze che potrebbero insorgere durante una resezione discoide o anteriore del retto.

E’ utile il trattamento medico ?

Non è realmente utile prima della chirurgia, ed anzi rischia di far divenire silente una malattia che deve essere asportata chirurgicamente. La terapia medica può essere data dopo la chirurgia, ma non è indicata come trattamento definitivo, soprattutto se è stata fatta questa è stata incompleta.

IVF ?

Attuare una fecondazione in vitro in una paziente con endometriosi profonda, e con un nodulo del setto retto-vaginale che non è stato trattato o che è stato trattato in maniera incompleta è un grave errore. Ed alla fine questi sono le situazioni più difficili da trattare e che necessitano una grande esperienza del chirurgo.

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