COSA DEVI SAPERE DELL' ENDOMETRIOSI

Endometriosi Panorama

Endometrio e endometriosi

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L’ Endometriosi   è  per definizione la presenza di tessuto endometriale con ghiandole e stroma al di fuori dell’utero  . Adenomiosi  è la presenza di tessuto endometriale nelle pareti dell’utero, precisamente nel miometrio. La “junctional zone” è un tessuto tra l’endometrio e il miometrio

Storia dell’Endometriosi

  • Cullen   già nel  1880  aveva descritto l’endometriosi retto-vaginale.
  • Sampson aveva descritto l’endometriosi ovarico, cistico nel 1921.
  • Anche senza utero le donne (e anche l’uomo)  possono avere endometriosi : lcosi è nato la teoria della metaplasia
  • Dopo 1975 abbiamo realizzato che le lesioni tipici sono tanto frequente.
  • Nel 1986 Janssens ha descritto “non-pigmented o  subtle” endometriosis
  • L’endometriosi profonda inizia con l’articolo di Cornillie e Koninckx nel 1989

 

La fisiopatologia

La teoria dell’impianto e della metaplasia

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi diagnosi sintomi terapia immagini Nel1921 Sampson ha descritto che le cellule  endometriale della mestruazione retrograda possono fare impianti nella cavità peritoneale e questi impianti possono svilupparsi in elezione endometriale più  severe. Questa teoria è attrattiva  perché la mestruazione retrograda è molto frequente con cellule vitale che hanno la capacità di impiantarsi. Importante capire che cosi l’endometriosi sono cellule endometriale normale nella cavità peritoneale.  Questa teoria .purtroppo non può spiegare la progressione delle lezioni.

La teoria della disseminazione ematologo o limfogeno.

Questa teoria può spiegare l’endometriosi polmonare.

The endometriotic disease theory

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi diagnosi sintomi terapia immagini Nel 1999 abbiamo publicato la “endometriotic disease theory - EDT (Koninckx P.R, Kennedy S., Barlow D., Gyn Obstet Invest 1999,47,1-10) . In breve, l’impianto de cellule endometriale è fisiologico e ripetitivo nel tutte le donne. Le lesioni sottile non sono una patologia e non sono causa di dolore o infertilità.  Dopo un incidente cellulare nel DNA, questo incidente fa sviluppare le cellule endometriale in endometriosi tipica, cistica o profonda,   L’endometriosi è un tumore benigno. Queste teoria può spiegare la progressione, l’endometriosi nelle donne giovane, l’eredità, la ‘clonality’ dell’endometriosi cistica e profonda e il problema della diossina e radiazione.  Come tutte le tumore benigno non c’è recidiva dopo escissione.  

La nostra opinione

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Endometriosi non è una singola patologia


Errore comune


4 tipi di Lesioni con sintomi differenti

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi diagnosi sintomi terapia immaginiClinicamente le lesioni sono molto variabili con sintomi do dolore e infertiltà diverse

  • sottili
  • tipiche
  • cistiche
  • profonde
  • adenomiosi
  • tasche peritoneali
  • mullerianosi
  • ovarian remnant

L’endometriosi non è progressive e recidivante

Progressive ? Non ci sono dati che questi  lesioni sviluppano in lezioni più severi. Al momento del diagnosi la maggior parte dei lesioni non sono più progressivi. Raramente ci sono lesioni profondi chi sono rapidamente progressivi e attivi.

Recidivante ? Le recidive dopo escissione completa sono rare :1% per endometriosi profonda, 5% per endometriosi cistica e 20 % per lesione tipici

  • considerare l’endometriosi come recidivante : è vero per la chirurgia non completa
  • considerare l’endometriosi come progressiva
  • considerare l’endometriosi come una sola patologia - vedere sotto

l’ endometriosi come una singola malattia verso 3 differenti patologie .

 

 

 

 

 

 

 

 

L’Eziologia

 

 

 

 

 

 

 

 

La Teoria di Sampson

Si basa sul concetto del flusso mestruale retrogrado, un evento che si verifica in molte donne, e impianto delle cellule endometriali. Poi la progressione è inevitabile

Dunque il punto chiave di questa teoria è l’impianto,  l’endometriosi sottile superficiale, e la progressione inevitabile, e l‘endometriosi sottile è un fattore di rischio per l’ endometriosi severa

Come l’endometriosi sottile è tanto frequente, c’è un alibi per fare una chirurgia incompleta o per trattare solo con farmaci.

‘L ‘Endometriotic disease’ teoria

Mestruazione retrograda ed impianto sono eventi fisiologici; in tutte le donne.

Solo dopo  una mutazione genetica si fa la progressione ad endometriosi tipica, cistica o profonda

Dunque l’ endometriosi non è una malattia progressiva né recidivante. Endometriosi tipica, cistica e profonda sono 3 stadi finali. Endometriosi sottile superficiale non è una patologia ma si tratta di lesioni fisiologiche

Dunque la chirurgia deve essere completa .per evitare persistenza di malattia

 

l’ endometriosi non è una malattia progressiva né recidivante : Non esistono dati che dimostrino la progressività, e spesso non si tratta di ricorrenza della patologia ma di una chirurgia inadeguata ed incompleta

Così possiamo capire i problemi per le donne con infertilità o dolore

Sbagliato parlare di = 1 malattia
Corretto= 3 malattie

80% hanno endometriosi
questo numero è tanto alto perché si tratta di endometriosi sottile che non è una malattia

40% hanno endometriosi tipica
10% hanno endometriosi cistica
3% hanno endometriosi profonda

 

L’endometriosi è la causa di dolore ed infertilità

in tutte le donne con endometriosi anche con endometriosi sottile

I Sintomi dipendono dal tipo di endometriosi

sottile : nè dolore nè infertilità
tipica infertilità (?) dolore (+ in 50%)
cistica infertilità (++) dolore (++ in 80%),
profonda infertilità (?) dolore (+++ in 95%).

 

Conclusioni : L’Endometriosi causa sia dolore che infertilità, ma l’associazione della malattia con questi sintomi è variabile e dipende dal tipo e gravità delle lesioni.

Le classificazioni attuali non sono utili.

La Classificazione rAFS
con forme superficiali e cistica (severa) presuppone che ci sia una progressione.
Sottile non è una malattia.Endometriosi profonda meriterebbe una classificazione separata nella classificazione AFS è in genere erroneamente nel II stadio

 

Diagnosi in 4 passi

Errore Comune


 1 l’endometriosi si sospetta in donne con dolore pelvico o infertilità

Sintomi da solo non possono fare il diagnosiginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi sintomi terapia immagini

 2 Esame clinico e ecografia

Durante l’esame clinico possiamo trovare

  • endometriosi  cistica : se più grande di 3 cm
  • endometriosi profonda : solamente se basso nel 50

ecografia

  • Ecografia è perfetta per fare il diagnosi dell’endometriosi cistica dell’ovaio
  • L’ecografia può fare il diagnosi dell’endometriosi profonda o adenomiosi

3 La decisione di fare la laparoscopia diagnostica

  • La decisione di fare la laparoscopia diagnostica è clinico.
  • ecografia e RNM possono aiutare
  • Per fare durante la laparoscopia diagnostica anche la chirurgia altri esami possono essere necessario.

4 : La laparoscopia e la chirurgia

  • Il diagnosi dell’endometriosi : il diagnosi di forme rare come ovarian remnant o endometriosi profonda del sigma è difficile
  • Se il chirurgo ha l’esperienza , la chirurgia può essere fatta.
  • è meglio non fare chirurgia che fare una chirurgia incompleta.
 
  • fare il diagnosi dell’endometriosi senza laparoscopia
  • dare la terapia medica senza diagnosi
  • La Terapia medica talvolta è data erroneamente per evitare la chirurgia o viene somministrata dopo chirurgia incompleta
  • dare la terapia medica per cisti endometriosiche dell’ovaio
  • pensare che esame clinico+ecografia+RNM possono escludere l’endometriosi
  • pensare che l’ecografia o la risonanza possono fare l’indicazione per la laparoscopia diagnostica
  • dare terapia medica per un nodulo profondo
  • marcatori sono quasi inutile
  • Ginecologi che non fanno chirurgia, tendono a minimizzare il ruolo della chirurgia.

Tutto ciò determina per le pazienti un ritardo nella diagnosi.

di 7 anni in media

con conseguenze negative

 

 

 

 

Endometriosi è una malattia chirurgica

La terapia medica

  • può diminuire l’attività delle lesioni di endometriosi
  • può diminuire il dolore pelvico, almeno temporaneo

Solamente la chirurgia può trattare l’endometriosi

  • se il diagnosi è fatto de tutte le forme di endometriosi
  • se l’escissione è completa
  • meglio non fare chirurgia che chirurgia incompleta

solamente la videoregistrazione può giudicare la qualità della chirurgia


Errore comune

  • La terapia medica senza diagnosi. Delle donne che prendono la terapia medica probabilmente meta non ha endometriosi.
  • la terapia medica dell’endometriosi per l’infertilità
  • La laparoscopia diagnostica incompleta : senza vedere l’appendice, peritoneal pockets, ovarian remnant ….senza riconoscere l’endometriosi profonda iniziale o del sigma.scissione aggressiva dell’endometriosi sottile
  • l’escissione aggressiva dell’endometriosi sottile
  • il danno dell’ovaio
  • L’escissione chirurgica incompleta
  • il danno dell’intestino o dell’uretere.
  • Resezioni segmentarie dell’intestino senza necessità
  • Fecondazione assistita (FIVET) con un nodulo profondo di endometriosi.
  • L’errore peggiore è quello di rimuovere l’utero e ovaie lasciando dietro l’endometriosi

 

 

3 Specialisti diversi dell’endometriosi

IL Ginecologo specialista dell’infertilità

IL Ginecologo specialista dell’infertilità e fecondazione assistita ha in genere l’esperienza per trattare i casi di endometriosi superficiale, ma non l’endometriosi profonda.

L’endometriosi cistica dell’ovaio non è una chirurgia facile, con il risciò di danneggiare l’ovaio e la riserva delle ovociti.

Per l’endometriosi profonda troppo resezione intestinale sono fatte con il chirurgo.

Il ginecologo non-chirurgo

Tanti ginecologi fanno solamente terapia medica o fertilizzazione assistita. I ginecologi che operano l’endometriosi profonda senza resezione intestinale sono pochi e sono da considerare chirurghi pelvici.

Il chirurgo Pelvico.

I chirurghi pelvici sono pochi. Non occorrono nemmeno che siano molti,in quanto,  l’endometriosi profonda non è molto frequente. Sono chirurghi laparoscopisti  devono trattare una patologia che richiede una chirurgia difficile e devono saper operare l’uretere , l’intestino e i plessi nervosi.

La difficoltà nel trattamento e la relativa rarità della endometriosi profonda fa si che i ginecologi che affrontano tale chirurgia, senza ricorrere sempre alla resezione intestinale ed all’aiuto dei chirurghi colon rettali sono veramente un piccolo gruppo nel mondo e sono chiamati “chirurghi pelvici” .


Errore comune

Non fare la laparoscopia e non fare il diagnosi dell’ endometriosi profondo

  • e fare la IVF con un nodulo profondo
  • e dare terapia medica per lungo tempo
  • un ritardo nella diagnosi di 7 anni

La chirurgia senza avere l’esperienza

  • chirurgia incompleta
  • chirurgia incompleta, poi chirurgia medica
  • troppe resezione intestinale

Ciò che è necessario
  • Rinvio adeguata.
  • Centri di chirurgia eccellente.
    • Per evitare la terapia aggressiva dell’endometriosi minimale superficiale
    • per evitare la chirurgia incompleta dell”Endometriosi Profonda, che rende molto più difficile i successivi interventi, o troppi resezioni intestinali .

Relazione del gruppo per informazione più completo(click per iniziare)

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini

Complicanze dell’uretere

Ircad, Strasburgo, 7-9-2011

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini endometriosi profonda

Perché non fare

resezione intestinale

Ircad, Strasburgo, 7-9-2011

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini endometriosi profonda

Classificazione dell’endometriosi

Ircad, Strasburgo, 7-9-2011

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini endometriosi profonda chirurgo dell'anno per la chirurgia dell'endometriosi dalla Soc. Americana
Chirurgo dell’anno per
l’endometriosi dalla
Soc. Americana

Immagine dell’endometriosi

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini endometriosi profonda endometriosi con aderenze
Con aderenze


Endometriosi Tipica

Endometriosi Sottile

endometriosi profonda
ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi sintomi trattamento chirurgia laparoscopica immagini
Endometriosi cistica

L’Endometriosi, pur essendo una delle patologie più frequenti e più studiate in campo ginecologico, rimane ancora oggi una malattia enigmatica la cui causa e patogenesi sono tuttora poco chiare. Si manifesta solo quando il ciclo mestruale è lungo come si verifica negli esseri umani e nei primati. La ricerca è limitata dalla mancanza di un modello animale sperimentale. Le informazioni sull’endometriosi, sono spesso parziali e non sempre completamente veritiere. Il dato rilevante su cui riflettere è che le forme minori di endometriosi, quali le lesioni sottili superficiali, sono veramente molto frequenti e probabilmente ricorrono in maniera intermittente in tutte le donne mentre le forme più severe di endometriosi , le lesioni profonde, rappresentano una rara patologia descritta per la prima volta nel 1989.

Tutto ciò determina per le pazienti terapie chirurgiche o mediche molto variabili e ritardi nella diagnosi.

Con una serie di conseguenze negative : L’endometriosi Minima superficiale è spesso trattata con chirurgia aggressiva ed estesa più del necesssario o con lunga ed inutile terapia medica o con ricorso alla fecondazione assistita, dispendiosa e magari evitabile.

L’Endometriosi Profonda è spesso trattata con una chirurgia incompleta che rende molto più difficile i successivi interventi, o più spesso trattata con resezioni intestinali estese quanto inutili.

La Terapia medica talvolta è data erroneamente per evitare la chirurgia o viene somministrata dopo chirurgia incompleta con effetti collaterali che hanno un impatto negativo sulla qualità di vita delle giovani pazienti e senza alcuna speranza di guarigione.

Il Punto chiave è che le pazienti non vengono indirizzate in maniera adeguata ai centri pubblici o privati di riferimento e agli esperti della patologia.

Perché la diagnosi è cosi’ tardiva e spesso errata??

Il mancato invio delle pazienti nei centri di riferimento, diagnosi sbagliate e interpretazioni sovrastimate delle tecniche di imaging sono le cause principali.

Prima cosa, la diagnosi viene fatta clinicamente ed è basata sulla sintomatologia e sull’ esame clinico obiettivo :L’ Endometriosi dovrebbe sempre essere sospettata in presenza di dolore o infertilità. IL Dolore perineale è (quasi) patognomonico per endometriosi profonda. Durante l’esame clinico vaginale (mestruale) possono essere diagnosticati con la palpazione solamente noduli rettovaginali grandi e bassi, e cisti di grandi dimensioni.

Quando l’endometriosi severa è sospettata la laparoscopia deve sempre essere fatta

Prima di fare la laparoscopia, dovremmo avere un Clisma opaco ed una Urografia

Urografia o Uro TAC o UroRMN è necessaria per la diagnosi di idronefrosi

Il clisma opacoè necessario per sapere quando una resezione segmentale elettiva del sigma è necessaria (per noi 10%).

L’Ecografia non dovrebbe mai essere un argomento valido per non fare la laparoscopia L’Ecografia è estremamente utile per la diagnosi di endometriosi cistica dell’ovaio ma nel15%. dei casi è errata. Inoltre L’Ecografia è meno utile per l’endometriosi profonda e inutile per endometriosi tipica.

RMN e TAC : sono strumenti di ricerca con utilità clinica limitata , sono operatore dipendente (dipendono dall’esperienza specifica di chi referta) e non influenzano l’orientamento chirurgico.

Marcatori : Oltre al CA125 con sensitività ed specificità del 90% circa per cistica ovarica ed endometriosi profonda, vi è solo speculazione.

la terapia medica data sensa diagnosi dell’endometriosi

La Laparoscopia rimane il gold standard

Troppo spesso l’endometriosi viene esclusa erroneamente quando gli esami(ecografia, risonanza magnetica, TAC) sono negativi

La chirurgia è il trattamento di scelta, se la diagnosi è corretta e il chirurgo ha esperienza.

Quando fare una laparosopia ? Le indicazioni sono il dolore o un endometriosi cistica ovarica diagnosticata con ecografia. Se l’infertilità è l’unico sintomo, si può prevedere che, nel 70% dei casi troveremo una endometriosi sottile superficiale e nel 50% una endometriosi tipica. Se questo è la causa dell”infertilità e se questo giustifica una laparoscopia diagnostica sistematica è ancora oggetto di discussione.

Quando è stato deciso di eseguire una Laparoscopia: cosa bisogna fare ?Se si sospetta un endometriosi profonda o aderenze gravi e’ necessaria una preparazione intestinale . Se l’urografia evidenzia una idronefrosi e’ bene posizionare uno stent ureterale prima dell’intervento. Se c’è un occlusione del sigma superiore al 50% per più di 2-3 centimetri si deve prevedere una resezione segmentale del tratto di intestino (solo un clisma-opaco può darci una informazione affidabile). Con questo criterio ho eseguito la resezione del retto nello 0,5% dei casi di endometriosi del setto retto/ vaginale e rettosigma e nel 10-15 % di casi di l endometriosi profonda del sigma che ho operato.

ginecologia endometriosi tipi classificazione diagnosi immagini endometriosi profonda Cosa fare durante la laparoscopia? come comportarsi?.L’ Endometriosi superficiale deve essere vaporizzata o escissa senza esagerazione. Quando l’endometriosi è inaspettatamente piu difficile e il chirurgo non ha sufficente esperienza, è meglio non fare nulla, limitarsi alla sola diagnosi e inviare la paziente ad un chirurgo pelvico esperto di endometriosi profonda che ha un team preparato a questo tipo di interventi ,che può risolvere le eventuali complicanze e stabilire un adeguato follow-up.

Molti problemi esistono come troppe resezioni intestinali, (per me più dell’1% di resezioni del retto basso e più di 20% per il sigma sono eccessive) o chirurgia incompleta. Il primo intervento dovrebbe essere l’ultimo: quindi se il chirurgo non è in grado di fare una chirurgia completa è preferibile che non faccia nulla.

Recidiva Il tasso di recidive va dal 25% per le lesioni tipiche, 5% per le cisti e l’1% perl’ endometriosi profonda. Una riserva ovarica diminuita dopo l’intervento chirurgico è quasi sempre conseguenza di un intervento aggressivo o improprio. Riteniamo che la completa videoregistrazione dell’intervento è un documento di controllo di qualità della chirurgia che dovrebbe essere obbligatorio anche ai fini di un adeguato rimborso del DRG.

Terapia Medica

La Contraccezione orale è probabilmente efficace come qualsiasi altra terapia. GnRH e terapia add-back possono dare sollievo al dolore, ma non possono essere utilizzati per periodi molto lunghi e quindi non servono a sostituire l’intervento chirurgico. Ancora non è chiaro che cosa deve essere fatto se dopo l’intervento chirurgico il dolore persiste e non hai la documentazione completa della videoregistrazione per giudicare. A volte è necessario un” second look ” laparoscopico ma prima bisogna escludere altre potenziali cause di dolore.Gli Inibitori dell’aromatasi sono farmaci ancora sperimentali per il trattamento medico dell’endometriosi.

Cure mediche per periodi molto lunghi, senza una diagnosi sono inutili , potenzialmente dannose e dovrebbero essere evitate.

Errori comuni

Ginecologi che non fanno chirurgia : Tendono a minimizzare il ruolo della chirurgia. In primo luogo, non facendo chirurgia dell’endometriosi ,dovrebbero inviare la paziente ad un collega chirurgo, cosa non sempre piacevole e facile da fare ,per cui scelgono in prima istanza una terapia medica che si traduce il più delle volte in ritardo dell’intervento ed in un trattamento medico inutile, costoso e non privo di effetti collaterali per molti anni.

Peggio ancora è la mancanza di attenzione verso la chirurgia dell’endometriosi. I Chirurghi sono scarsamente rappresentati nelle associazioni e commissioni (per motivi di tempo(La Chirurgia impegna molto tempo in Sala operatoria)). Inoltre fanno meno ricerca di base e, ovviamente, sono meno sostenuti dalle imprese farmaceutiche. Ciò si traduce in troppa attenzione per la ricerca e la terapia medica, e meno attenzione verso l’evoluzione e l’insegnamento delle tecniche chirurgiche . Questo per i pazienti può essere dannoso.Al momento attuale la terapia risolutiva dell’endometriosi è solo chirurgica!

Non fare la diagnosi sia clinicamente o durante l’intervento chirurgico Questo dipende dell’esperienza di chi fa la laparoscopia, se è un ginecologo senza esperienza di endometriosi può non riconoscere le lesioni che a volte sono nascoste. Questo è un altro argomento in favore della videoregistrazione. Un video può essere mostrato ad un esperto per un secondo parere senza dover eseguire una ulteriore laparoscopia.

La chirurgia incompleta Gli interventi più difficili sono quelli dopo un intervento precedente incompleto.


Perché non fare la resezione intestinale

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Congresso di Roma 2008

Resezioni segmentarie dell’intestino sensa necessità Resezioni segmentarie del retto basso non sono quasi mai necessarie e sono associate ad un elevato tasso di complicanze (30% dei problemi intestinali; il 30% dei problemi della vescica, fino al 40% problemi sessuali e questo per tutta la vita

Fecondazione assistita (FIVET) con un nodulo profondo di endometriosi. l’intervento successivo può diventare molto difficile, (come conseguenza di attivazione dell’endometriosi ?)

L’errore peggiore è quello di rimuovere l’utero e ovaie lasciando dietro l’endometriosi (spesso nel setto retto-vaginale o altrove nella pelvi) l’intervento successivo sarà estremamente difficile.

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