Terapia chirurgica dell’endometriosi

La laparoscopia diagnostica

Quando fare la laparoscopia diagnostica è spiegato nel SINTOMI E DIAGNOSI

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Importante e l’informazione alla pazienta  e IL CONSENSO INFORMATO . Per l’endometriosi devono essere spiegato le tecniche utilizzate, cosa Succede in caso di sanguinamento eccessivo,o quando si deve aprire l’intestino o quando l’uretere deve essere dissezionato. La Esperienza personale, casistica e risultati del chirurgo che eseguirà l’intervento la completa videoregistrazione dell’intervento

la terapia medica primo dell’intervento

  • terapia medica   puo essere data per un tempo breve per aiutare fare il diagnosi
  • non è utile primo della chirurgia,
  • puo nascondere un endometriosis superficiale.
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Preparazione alla laparoscopia ed alla chirurgia

  • Quando non si sospetta una endometriosi profonda si può  fare una laparoscopia senza preparazione intestinale o altri esame e programmare una chirurgia “day hospital”
  • Quando si sospetta una endometriosi profonda deve essere eseguita una preparazione intestinale prima dell’intervento e se dagli esami ulteriori (Clisma opaco ed Urografia)
    • clisma opaco
    • urografia/ecografia per escludere un idronefrosi
    • un nodulo vescicale è generalmente vista all’ecografia

La laparoscopia diagnostica deve fare il diagnosi de tutte le lesioni di endometriosi, anche le lesioni più rare

La Chirurgia laparoscopica per l’endometriosi

L’utilizzo del Laser CO2

La chirurgia laparoscopica ha iniziato con il laser CO2.

Anche oggi il laser CO2 è vantaggioso per la chirurgia dell’endometriosi superficiale. Le proprietà emostatiche del Laser CO2 determinano un minore sanguinamento e quindi un campo operatorio più pulito. Il danno tissutale è di soli 100 micron : minor danno tissutale e minore necessità di dover coagulare determinano un minor rischio di aderenze post-operatorie.

Per le altre forme di endometriosi il laser CO2 non è utile.

Terapia chirurgica dell’Endometriosi Sottile

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endometriosi sottile
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endometriosi sottile

L’endometriosi sottile non dovrebbe essere considerata neppure una malattia dato che non vi sono dati scientifici che provino alcuna relazione e con la sintomatologia dolorosa e con l’infertilità. Poichè la vaporizzazione con il laser CO” di queste lesioni richiede pochi secondi e non presenta rischi e’ preferibile trattarle.In fondo ancora non è chiaro se tali lesioni possono in alcune donne ed in circostanze particolari progredire e causare una endometriosi più severa.

La Coagulazione aggressiva di aree estese dovrebbe essere evitata per il rischio di formazione di successive aderenze.

Terapia Chirurgica della Endometriosi Tipica

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Iniziale escissione con il Laser CO2
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Endometriosi Tipica

L’endometriosi Tipica può essere causa di dolore, anche se non in tutte le donne (50%) Le donne con infertilità hanno una maggiore incidenza di lesioni tipiche che molto spesso sono associate con la “LUF sindrome”.Dopo la Terapia chirurgica si ha un sensibile aumento del tasso di gravidanze spontanee dal 30 al 60% in sei mesi.

L’endometriosi tipica va asportata mediante Laser CO2 vaporizzazione o escissione e richiede da 15 a 30min di tempo richiede da 15 a 30′ di tempo

.La sola Coagulazione delle lesioni non dovrebbe mai essere fatta in quanto non se ne può giudicare la profondità.

Rischio : il rischio principale è  la terapia incompleta con coagulazione

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Diaphragma
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Endometriosi Tipica
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Endometriosi Tipica
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Endometriosi atipica

Terapia Chirurgica della endometriosi cistica dell’ovaio

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Endometriosi cistica

La nostra tecnica chirurgica 

  •  Le lesioni molto piccole di meno di 2 cm possono essere trattate mediante vaporizzazione
  • In tutti gli altri casi la tecnica di elezione e’ la escissione chirurgica laparoscopica con la tecnica di”stripping”. Con questa metodica si ha solo il 5% di recidiva contro il 20% dopo vaporizzazione.
  • Se più grande di 5 cm di diametro e localizzata centralmente facciamo una chirurgia in 2 tempi per preservare la funzione ovarica. (lo strippping distrugge l’ovaio)  Il primo intervento consiste in una Laparoscopia di 10 minuti in Day surgery e ci si limita a aspirazione della cisti e lavaggio. Dopo 3 mesi di terapia medica con GNRH si esegue un controllo ecografico la cisti sarà molto più piccola. Durante una seconda laparoscopia la cisti sarà asportata con la tecnica di stripping.
  • Facciamo la coagulazione minimale per evitare il danno dell’ovaio. Il rischio di ematoma è del 3/4%

Le complicanze - rischio della chirurgia dell’ovaio

  • danno dell’ovaio e danno alla riserva ovarica par coagulazione, mancanze del piano di clivaggio
  • Una importante raccomandazione è quella di non asportare un corpo luteo cistico che spesso può essere erroneamente diagnosticato,soprattutto ecograficamente come cisti endometriosica!
  • La chirurgia dell’ovaio è difficile !!

 

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endometrioma piccolo
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Incisione
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remane l’ovaio normale
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dopo chirurgia

 

Escissione dell’Endometriosi Profonda

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La nostra casistica
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resezione o escissione o debulking

Siamo stati i primi nel 1989 a descrivere l’endometriosi profonda. Abbiamo eseguito in Leuven oltre 2000 interventi per endometriosi profonda, oltre 300 in Oxford e circa 250 in Roma.  Di questi circa 900 erano localizzati nel setto rettovaginale, 150 interessavano il sigma ed 😯 la vescica.

Dal punto di vista chirurgico dobbiamo distinguere 4 principali localizzazioni e tipi : Rettovaginale Sigma Vescica e Presentazioni rare  come l’ovarian remnant syndrome.

Il problema principale è che la difficoltà della chirurgia non può essere conosciuto prima dell’intervento

  • Per noi non è un problema perché abbiamo l’abitudine di affrontare noduli grande,  l’intestino, l’uretere e la vescica.
  • La gruppi con meno esperienza : la nostra regola di Oxford dice : se la chirurgia è giudicato troppo difficile è migliore chiudere e non fare chirurgia programmare l’intervento in un secondo tempo.

Il post-operatorio : E’ molto importante,un controllo post-operatorio specifico nei giorni seguenti per diagnosticare precocemente e far fronte a complicanze che si possono verificare successivamente all’intervento chirurgico.

Endometriosi Profonda del setto Retto-vaginale e del Sigma

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Quando sara difficile ?
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diagnosi clinico

La nostra tecnica chirurgica : L’escissione del nodulo.  E quasi sempre possibile eseguire una completa resezione discoide anche per noduli grande.  Noi abbiamo dovuto eseguire una resezione intestinale bassa del retto solo in 3 casi su 2000.

  • la probabilità di fare un resezione muscolare durante l’escissione è di 20% . Dopo facciamo una suture del muscolo in una strata
  • la probabilità di fare un resezione della mucosa ed aprire l’intestino durante l’escissione è di 20% . Dopo facciamo una suture in 2 strati della parete
  • L’escissione completa è soprattutto importante a livello della vagina dato che questa è una delle localizzazioni più frequenti delle recidive
  • nelle ultimi anni siamo meno aggressivo  vedere la discussione nel Fertil Steril e ci sono encora meno indicazione per fare la resezione intestinale. Sull’intestino si può lasciare un sottile strato fibrotico
  • I noduli particolarmente grandi possono estendersi lateralmente e profondamente negli spazi pararettali e verso la spina ischiatica dove decorrono i nervi del plesso parasimpatico che possono essere danneggiati ; in questo caso se il danno è da un solo lato si può avere una transitoria ritenzione di urina con necessità di auto cateterismo per circa 15 giorni. Se il danno è bilaterale il danno diventa permanente.Per questo motivo il chirurgo esperto dovrà dissezionare i nervi e risparmiarli, il che non è assolutamente semplice.

La Resezione segmentaria bassa del retto è raramente necessaria . Dovrebbe essere evitata per l’alto tasso di complicanze post-operatorie che hanno un impatto negativo sulla qualità di vita dopo l’intervento.30%/40% disfunzioni intestinali, 40% disfunzioni sessuali(mancata lubrificazione vaginale ed anorgasmia).30% disfunzioni urinarie.Inoltre non è stato dimostrato alcun vantaggio rispetto alla resezione discoide. Non dimenticare comunque che l’endometriosi non è un cancro e non necessita pertanto di essere trattata come tale.

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endometriosi rettovaginale
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la stessa dopo asportazione
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endometriosi nel ligamento utero-sacrale
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la stessa dopo asportazione
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il manipolatore di eSaturnus
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Plesso parasimpatico
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Difetto dello strato muscolare

non fare resezione intestinale

Endometriosi profonda del Sigma

Il Clisma opaco rimane a tutt’oggi il miglior esame per diagnosticare una endometriosi del sigma e giudicare grado di stenosi ed estensione.

Se vi è un occlusione inferiore al 50% e meno di 2-3 centimetri possiamo eseguire una resezione discoide. Abbiamo fatto una resezione segmentale solamente in circa il 10%.

Se  vi è più del 50% di occlusione per  più di 2-3 cm. si deve optare per una resezione segmentaria. L’ endometriosi del sigma è sempre la più invasiva, con oltre il 90% invasione del muscolo, e circa il 50% di invasione transmurale,resezione del sigma ha un tasso basso di complicanze in contrasto ad  una resezione bassa del retto. Nella nostra esperienza la  colonoscopia  non è assolutamente utile,

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clisma opaco
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30% occlusione
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Nodulo grande
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5o% occlusione
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macroscopicamente una piccola lesione
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Artefatto : un spasmo
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non c’è indicazione di resezione

Endometriosi Profonda della la Vescica

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Cistoscopia
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Laparoscopia

La diagnosi deve essere sospettata clinicamente, ma a volte un esperto di ecografia può fare la diagnosi Se la lesione è grande, è bene fare una cistoscopia per verificare la posizione del uretere. Nel dubbio, si inserisce un doppio J stent nell’ uretere L’Escissione può essere radicale, senza esitazioni, poiché la vescica guarisce bene: “la vescica è mia amica” Se la vescica è aperta : doppio strato di sutura La vescica è “mia amica” e guarisce bene

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laparoscopia immagini
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nodulo grande
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escissione full thickness
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la vescica è mia amica

Endometriosi Profonda : l’uretere e la chirurgia dell’ uretere

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La chirurgia dell’endometriosi profonda può coinvolgere l’uretere. Anche se ciò  si verifica più  frequentemente  nei noduli di grandi dimensioni,il coinvolgimento ureterale  può verificarsi anche nei piccoli noduli di  endometriosi profonda, inaspettatamente. Pertanto, il chirurgo deve sapere in anticipo se sarà necessaria una  chirurgia dell’ uretere , e dovrebbe avere le competenze per eseguirla. Se  prima dell’intervento è presente una idronefrosi (dilatazione dell’uretere):  è necessario inserire uno stent ureterale preoperatorio, poiché vi è  un 18% di rischio di lesione dell’ uretere Se non  vi è idronefrosi preoperatoria: inserire uno stent  sistematico è un trattamento esagerato e non deve essere utilizzato perché può avere  come  conseguenze come  dolore e fibrosi. si inserisce lo stent durante la chirurgia solo se si ritiene necessario. Oggi tutte le lesione dell’uretere possono essere trattato in laparoscopia con risultati ottimi come dimostrato nelle nostre 2 review recentemente pubblicate Review della letteratura della chirurgia del’luretere 2007 e il review personale 2009

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endometriosi profonda
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dopo escissione
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idronefrosi
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senza reimpianto

Endometriosi Profonda : ovaio rimanente o “Ovarian remnant Syndrome”

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il ovaio ?
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escissione

Per fortuna molto rara : abbiamo fatto in 20 anni solamente 10-15 in una seria di endometriosi profonda di 3000.  : L’uretere è al centro della lesione e è sempre una chirurgia molto difficile

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uretere
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che attraversa
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la lesione
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sutura dell’uretere

Tasche Peritoneale

Tasche peritoneale no sono bene conosciuto e  il diagnosi è difficile. Generalmente un endometriosi è la causa,  conosciuto come ‘spider’. Possono essere molto profondo.   La terapia è escissione.  Quando le tasche peritoneale sono vicino del nervo  la chirurgia può  essere difficile.  click per più immagine di tasche peritoneale

endometriose chirurgie
Piccolo buco
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dopo apertura
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escissione
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dopo escissione

Endometriosi Profonda : Complicazioni e gestione dopo l’intervento

la chirurgia dell’endometriosi profonda  richiede non solo  un chirurgo esperto ma anche un team esperto  di chirurgia laparoscopica avanzata : non solo il chirurgo deve avere l’esperienza necessaria a trattare questa patologia difficile tecnicamente ma anche l’aiuto, come  nel Gruppo Italo Belga. Questo permette di discutere le strategie chirurgiche durante l’intervento, soprattutto in casi dubbi . un team esperto ed affiatato  segue determinate regole

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la chirurgia incompleta è già di per sé una complicanza

Chirurgia Incompleta. La chirurgia incompleta è la prima complicazione, poiché la chirurgia successiva diventa molto più difficile. Spesso la terapia medica è dato.  Il chirurgo con poca esperienza può avere timore di causare lesioni al retto o all’uretere e quindi può lasciare parte di endometriosi profonda. Le major parte delle nostre paziente hanno avuto 3-4 interventi prima

Resezioni intestinali non necessarie devono essere evitate. Dai dati emersi da recenti pubblicazioni n  all’incirca il 14% delle donne che hanno avuto una resezione intestinale  per endometriosi non hanno l’endometriosi.  Con i dati recente che l’endometriosi microscopica non è una patologia dobbiamo ancore fare meno di resezione intestinale.

COMPLICAZIONI durante l’intervento chirurgico:  sono comparabili con  gli altri interventi, se eseguiti da u team chirurgico esperto  –  ad esempio  il rischio di eseguire una isterectomia accidentalmente e non prevista è nel nostro gruppo vicino a  zero, idem per una ovariectomia , a meno che non ci sia più  tessuto ovarico sano. per questo è sempre raccomandabile la video registrazione completa che ci consente di giudicare   a posteriori l’operato.

La sutura muscolare non è una complicanza : un nodulo di  2cm nel retto  comporta un rischio di resezione della parete muscolare del retto nel 50% dei casi e quindi di una sutura della muscolare nel 50 % dei casi, ma diventa del 90% se il nodulo è a livello del sigma. un nodulo di 3 cm è associato col rischio di apertura della parete del retto nel 40% dei casi e necessità di sutura in due starti della parete rettale e nel 95% se il nodulo di 3 cm è a livello del sigma.

Riteniamo che sia importante attuare un sistema di gestione dei rischi. Abbiamo pubblicato riconoscibile come uno dei fattori di rischio inesperto assistente, attrezzature inadeguate, e la stanchezza. Chiaramente tutti e 3 i fattori che riguardano la durata dell’intervento chirurgico. Come regola generale ritengo che per i chirurghi si stancano dopo 5 ore e che l’attenzione e la precisione diminuisce. L’endometriosi profonda può richiedere una chirurgia di oltre 4- 5 ore, ritengo che sia importante non aggiungere un ulteriore 1-2 ore a causa della mancanza di un laser CO2, o di aggiungere 1-2 ore a causa di apparecchiature inadeguate  o di assistenza non buona.

La gestione del rischio operativo e videoregistrazione  La  videoregistrazione  di tutta la procedura è sistematicamente utilizzata  facciamo analizzare ogni complicanza di un intervento chirurgico. Inoltre abbiamo discusso e pubblicato questa analisi come la formazione del team e al fine di aiutare gli altri a non ripetere l’errore. -senza un team esperto  aumenta il rischio di conversione in laparotomia  o di resezione intestinale .

GESTIONE dopo l’intervento

  • dopo sutura della parete muscolare  del retto e il sigmoid in uno strato la degenza è di 4 giorni senza alimentazione per 3/4 giorni. Dopo  sutura in  doppio strato  e niente per bocca per 5 giorni.
  • Nelle donne con un idronefrosi, mettiamo una doppia J stent per 6 settimane. In mancanza di un idronefrosi il rischio di lesione ureterale è inferiore allo 0,5% e l’uso routinario  di stent non è necessario.
  • Una endometriosi profonda della vescica richiede nel circa 30% una resezione della parete vescicale e una sutura e un catetere vescicale per 7 giorni. In alcune donne un ulteriore uretere stent è necessario per 6 settimane.
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    perforazione intestinale tardiva
  • Un perforazione intestinale tardiva si è verificata nel passato  in circa il 5% - dal momento che abbiamo introdotto il lavaggio a con 8 litri questo rischio è sceso al di sotto dello 0,5%. Abbiamo riconosciuto e pubblicato già nel 1996 questa complicazione grave. Questa complicazione e richiede una stretta sorveglianza della paziente per 5 giorni perché i sintomi sono vaghi e in quanto una perforazione tardiva può non essere facilmente e tempestivamente  diagnosticata  se non da esperti. L’importanza del riconoscimento immediato è che un ritardo di perforazione può essere trattata con una altra laparoscopia e una sutura della perforazione. Se invece la perforazione esiste da più di 24 ore al colostomia è necessaria a causa di una peritonite 4 quadranti.
  • 1-2% fistule rettovaginale     per evitare tale complicanza preferiamo non associare  una isterectomia  durante la chirurgia della endometriosi profonda del setto retto vaginale con sutura dell’intestino.
  • Sanguinamento ed infezioni Ritenzione di urina  occorre   nel 10-15 % soprattutto in casi di noduli grandi con estensione ai parametri  laterali.la ritenzione urinaria che necessita peraltro di auto cateterismo non supera in genere i 3 mesi, ma  abbiamo avuto un solo caso fino a 7 mesi.
  • Ripetere precocemente una laparoscopia , Tutte le complicazioni possono essere gestite laparoscopicamente, nel dubbio è sempre meglio ripetere una laparoscopia il più presto possibile.

Risultati della chirurgia per l’endometriosi

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Tasso cumulativo di gravidanza

Endometriosi sottile Nessun effetto su  infertilità o dolore, dato che non sono una causa di dolore, né di infertilità. La Chirurgia potrebbe essere utile per prevenire recidive. Poiché, la chirurgia è  di un paio di minuti, senza rischi, come vaporizzazione con un laser CO2 viene eseguita.

Endometriosi tipica

  • Dolore  : Dopo l’escissione, una riduzione significativa del dolore si manifesta nel 50% delle donne solo come dimostrato nella RCT di Sutton.
  • Infertilità : La chirurgia  determina un aumento del  tasso di fertilità durante 6-12 mesi. I dati tuttavia non sono chiari.
  • Recidive  : 20% oltre 10 anni.

Endometriosi cistica dell’ovaio 

  • Dolore La chirurgia cura il dolore in oltre del 90%.
  • infertilità : Il tasso cumulativo della fertilità dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi.
  • Recidive :è inferiore al 5% se tecnicamente l’escissione era completa.
  • Il rischio più grande è la distruzione (parziale) delle ovaie. Ciò si verifica piuttosto spesso, se il chirurgo non è sufficientemente esperto. Pertanto il controllo di qualità dovrebbe essere introdotto .

Endometriosi Profonda

  • Dolore La chirurgia cura il dolore in oltre l’85%. Nel restante 15%  difficile stabilire  se la persistenza del dolore è legata  a chirurgia incompleta, soprattutto se non è stata fatta una video registrazione
  • infertilità Non ancora è chiaro se l’endometriosi profonda causa l’infertilità, in quanto circa il 50% delle donne con endometriosi profonda hanno figli. In ogni caso  il tasso cumulativo di gravidanze dovrebbero essere circa il 60% dopo 12 mesi .
  • Recidive: è di circa l’1% se completamente escisse. Non vi è alcun vantaggio in caso di resezione intestinale viene eseguita

 

 

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