Fertilità ed Infertilità : la probabilità di gravidanza

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Aderenza tra la tuba e la parete : una causa di infertilità solamente visibila alla laparoscopia causing infertility : missed without a laparoscopy

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Chirurgia per infertilità
Taiwan 7-7-11, Bulgaria 15-3-11, Moscow 8-7-11

Importante per capire fertilità e infertilità sono

  • la MFR (monthly fecondity rate o la probabilità di gravidanza in un mese)
  • la CPR (cumulative pregnancy rate, o il tasso cumulativo  di gravidanza dopo 5 anni )
  • le donne più fertile sono incinta più veloce: Cosi nelle donne non incinta, la MFR  diminuì progressivamento.

Cosi si può capire che

  • dopo 1 anno di infertilità  la MFR è solamente di 10% ma la CPR è ancora di 80%
  • dopo 2 anni di infertilità  la MFR è tra 5 e  10% e  la CPR è solamente 50%
  • dopo 5 anni di infertilità  la MFR è molto basso e la CPR è meno di 20%

Investigazioni per infertilità

le investigazioni per infertilità sono fatte per stimare la probabilità di gravidanza  al mese (MFR) e cumulative ( la CRP) : Per essere completo

devono essere controllato

  • l’ovulazione
  • a funzione tubarica
  • l’inpianto uterino
  • la funzione cervicale
  • il spermiogramme

tramitte

  • temperatura basale e presenza di endometriosi
  • Isterosalpingografia o laparoscopia
  • isteroscopia e/o biopsia endometriale
  • test postcoitale
  • spermiogramme

Purtroppo molti principi fondamentali di infertilità sono stati dimenticati da quando la fecondazione assistita (IVF) può essere la soluzione per probmeni dell’ovulazione come la LUF sindrome in endometriosi, come problemi tubariche come aderenze o danno della mucosa, come problemi del’inpianto come adenomiosi o problemi della fase luteale, come problemi cervicale come anticorpi dei spermatozoide, et per problemi della fertilità maschile.
La conseguenza è che la laparoscopia spesso non è fatto , e se fatto spesso senza la possibilità di fare la chirurgia di fertilità. con l’uso eccessivo di IVF. Purtroppo il tasso cumulativo di gravidanze con IVF non è superiore a 60%.

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Il complesso medico-industriale

 Quando abbiamo bisogno di una laparoscopia diagnostica?

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Endometriosi tipica
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Aderenze periombelicali

Diverse sono le cause di infertilità e le indagini devono esplorare tutti i possibili fattori.Alcune cause di Infertilità si vedono solemente alla laparoscopia e si risolvono solo con la chirurgia.

La Chirurgia Laparoscopica, diffusa principalmente dagli anni ’90 in poi, ha permesso di curare con successo molte donne e principalmente le pazienti infertili la cui infertilità è secondaria ad Aderenze, Endometriosi pelvica ed ovarica,sacto-idrosalpinge,policistosi ovarica resistente alla terapia medica. Inoltre ci ha permesso di fare una diagnosi in molti casi di infertilità inspiegata.

Vi sono alcune cause di infertilità che non possono essere diagnosticate senza una Laparoscopia diagnostica ,come per esempio l’infertilità secondaria ad aderenze post- chirurgiche o post- infiammatorie, o ad endometriosi superficiale minima.

La CHIRURGIA DOVREBBE ESSERE  FATTA  ALLO STESSO MOMENTO DELLA  LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Idealmente dovrebbe essere fatto ciò ma in pratica spesso non succede, per diversi motivi:

1   perché cio´non viene previsto prima  quindi manca il consenso informato
2    perché il chirurgo che fa la laparoscopia diagnostica non ha sufficiente esperienza nella chirurgia laparoscopica
3  per mancanza di adeguata strumentazione

(Per esempio,l’assenza di un laser CO2, puo´compromettre la qualità della chirurgia  se si tratta di aderenze o di endometriosi superficiale   come un chirurgo lento o meno esperto provoca più aderenze post operatorie, perché l’intervento chirurgico è di più lunga durata e l’esposizione al trauma tissutale anche.)

Problemi e possibili soluzioni

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I Centri per la infertilità sono diventati per la maggior parte solo i centri dove si esegue la Fecondazione assistita con la maggioranza di ginecologici che ha esperienza chirurgica limitata per il trattamento della infertilità e dell’endometriosi e consiglia alla paziente di rivolgersi direttamente ai centri FIVET, molte di loro potrebbero avere una gravidanza spontanea dopo una chirurgia ben eseguita, con un minore stress ed un risparmio economico non indifferente.

Già nel corso di una conferenza plenaria al ASRM, il Prof Koninckx ha affrontato questo   argomento quando ha ottenuto l’assegnazione del premio  come  Illustre Chirurgo dell’anno nel 2004 ad Atlanta. Lui ha ha suggerito che  un controllo della qualità in chirurgia dovrebbe diventare obbligatoria (ad esempio videoregistrazione). Ha concluso su questa linea: un buon chirurgo che opera i casi di infertilità suscettibili di terapia chirurgica, fa risparmiare molti soldi, dato che si riduce il numero di cicli di FIVET (fecondazione assistita) e poiché un intervento chirurgico costa 5 volte meno di un bambino nato dopo FIVET si può comprendere il vantaggio economico di una chirurgia fatta bene.

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Un esempio : Chirurgia per teratoma senza danno

Teratoma bilaterale
dopo escissione
Protective bag
Dopo incisione
Dopo incizione
Custodia Protettiva
dopo escissione
teratoma bilaterale
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La chirurgia per il trattamento delle cisti ovariche dovrebbe essere fatta sempre  da un esperto  per evitare danni all’ovaio.

Idrosalpinge ed infertilità

Tipi di Idrosalpinge

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Idrosalpinge

Idrosalpinge con parete spessa : si tratta di  idrosalpingi generalmente più piccole, ma con una notevole componente fibrotica.

Idrosalpinge con parete sottile  sono generalmente molto più grandi almeno 2/3 cm di diametro

Terapia

Idrosalpinge con parete spessa : salpingectomia  e FIVET. Non è utile fare un salpingostomia perché la probabilità di gravidanza spontanea è  vicino a  zero.

Idrosalpinge con parete sottile:necessaria fare una salpingoscopia(tuboscopia esame della tuba durante l’intervento) per valutare la  mucosa della tuba.

Se la tuboscopia è stadio 1 - 3 , conviene fare la salpingostomia con una probabilità di gravidanza di 60%, con un rischio di gravidanza tubarica poco elevato(10%)

Se la tuboscopia è stadio 4-5 è  meglio fare la salpingectomia.  la salpingectomia è preferibile anche nel caso che ci sono troppe aderenze per fare une salpingostomia di buona qualità

 Perché spesso quando c’è una Idrosalpinge si ricorre  all’asportazione delle tube(salpingectomia?):

perché nel caso che si deve fare una fecondazione assistita  c’è minore possibilità di gravidanza.

 Inoltre senza il  laser CO2 è difficile fare un intervento di qualità. Ma non  sono in molti quelli che  sanno utilizzare il Laser CO2 in laparoscopia per la chirurgia dell’infertilità.

Perche un laser CO2 è necessario per fare una salpingostomia di qualità

Importante per la salpingostomia è fare un flowering per tenire la tuba aperta ed assicurare una buona funzionalità della stessa dopo l’intervento  con un buona funzionalità.  Per fare questo il laser Co2 utilizzato in defocus  è ottimo. L’alternativa è  di utilizzare il bipolare ma con un danno termico della parete più profondo.Anche per la adesiolisi, il laser CO2 è un vantaggio.

Per questo motivi pensiamo che la chirurgia dell’infertilità non dovrebbe  essere fatta senza laser CO2, sia per  il trattamento della   endometriosi superficiale ,sia per l’adesiolisi, e per l’idrosalpinge.

 

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