Nella discussione sulla chirurgia laparoscopica per l’isterectomia in uteri molto voluminosi e nella discussione sulla utilità della chirurgia robotica abbiamo fatto un commento completo in inglese In breve…….

Date: Tue, 10 Nov 2009 19:45:30 -0500 From: “Philippe R. Koninckx and Anastasia Ussia” Subject: Laparoscopic hysterectomy on the large fibroid uterus
Find below some comments to the discussion on large uteri and on robotic surgery on the AAGL listserv.
1. The first and single most important instrument for a large uterus is a decent manipulator. The uterine rotator, which I patented back in 1991, and which only recently has been finalised into a strong manipulator, permits in addition to other movements as push/pull, ante/retroflexion, rotation of the uterus. The bigger the uterus the more important this is. (This manipulator is actually distributed by Storz ; for videos of its use
2. Ligation of the uterine artery at the origin is a technique which is mandatory to master when really big uteri are tackled. Occasionally, the uterine artery at the level of the uterus can be very difficult to reach, especially when a myoma in the broad ligament makes its access difficult
3. We do appreciate and want to endorse John’s comments on robotic surgery (see below). I have a robot in Leuven and still have not found out what I could use it for, except eventually for tubal reanastomosis. Considering the results (eg of Charles Koh and ours) of laparoscopic reanastomosis it will be very hard to prove superiority of the robot. I do not need it for ureter reanastomosis, and also for endometriosis or myoma’s I do not see its utility. The major problem in Belgium is that the Da Vinci robot is used without proof of superiority and without any economic principle. If the cost of the robot and of the equipment would not been paid by the community , I do not think any gynecologist would pay for a robot. If established endoscopists do not need a robot, its use by non-endoscopists is a step backwards since for every complication they will have to do a laparotomy.

Philippe R. Koninckx and Anastasia Ussia
Uiversity of Leuven, Belgium and Gruppo Italo-Belga, Roma Italia

*** below the comment of John Steege
Date: Mon, 9 Nov 2009 22:59:16 -0500 From: John Steege Subject: Laparoscopic hysterectomy on the large fibroid uterus

Initially, I joined the enthusiasm for the robot, but after doing about 100 cases, I’ve come to feel that in benign gynecology, with a modicum of
experience, there really are no advantages to using the robot. Taking them one by one:
1) 3-D: Maybe it’s a little easier to learn laparoscopy with the robot, but the experienced operator doesn’t need it. My cerebellum has been used to
the “conventional laparoscopy” approach for so long that I don’t even see the 3-D.
2) wristed instruments: Yes, easier to sew, but now with the Quill suture available, it’s quite feasible to do most myomectomies with straight sticks, and
closing the cuff after laparscopic hysterectomy is quite easy. (Our second year residents learn it in about 2-3 cases.)
3) Speed?: Size of uterus, complexity of the sidewalls, and teaching time are the real rate-limiting steps, not the robot or lack thereof.
4) Less pain after surgery?: Hinted at in the marketing, but no data.
5) Less scarring after surgery?: Same as #4.
For the larger uterus (over about 16 weeks), I now use two 5 mm ports on each side, and find this allows a very rapid and low blood loss procedure, even
with a relatively less experienced resident assisting. Choice of tissue-dividing instrument matters little, as there are no data to support a clinically
meaningful difference in healing or safety.
The current pressure to get labeled as a “robotic surgeon” worries me. I think we will see surgeons attempting difficult surgeries they are really not qualified to do, thinking that the robot will make it easier. In fact, the lack of tactile feedback will make it more difficult to successfully deal with advanced
endometriosis, difficult pelvic sidewalls, and the like. More, not fewer, complications are the likely result.
So far, the fact remains that there is nothing special that the robot does for the gyn surgeon with a modicum of experience, who is doing benign
gynecology. I would leave the discussion of gyn cancer surgery and urologic surgery to others, although the issues are far from settled in those areas as
well.
We need to be fair and honest in the information we advance to the public. We need to not let competition among providers distort the data. Advantage
of the robot? The emperor has no clothes.

John Steege, MD

Abbiamo visto molte pazienti che  hanno subito una resezione intestinale per endometriosi profonda retto-vaginale, nelle quali non è stata confermata istologicamente l’endometriosi nel segmento resecato. Vedere qui sotto il testo in inglese.

I asked at listserv of AAGL the question how frequently endometriosis was not confirmed after a segmental bowel resection. In the literature the incidence ranges from 0 to 15% and it would not be surprising that we only see the tip of the iceberg since not everyone will report these mistakes.

Sun, 18 Oct 2009 06 David Redwine answered
I’m not sure I understand your question. I don’t get any scans, imaging, colonoscopy, or barium studies on any patient, ever. I diagnose bowel endometriosis in the most accurate way possible: by looking at the bowel during surgery and then operating on it if I find it, whether it requires a superficial disc resection, full thickness disc resection, or segmental resection.
In over 800 bowel resections for apparent endometriosis, the incidence of a negative path report in my hands is less than 0.05%. I’m certain that the results of imaging will never approach the accuracy of this approach, which is also the least expensive approach since surgery need not be preceded by any tests at all.
Are you concerned that preop imaging may be misleading and could result in excessive surgery being done (such as a segmental resection when nothing is
present?). Or are you concerned that surgery itself is being done improperly too often? Or are you concerned that segmental resections are being done when a disc resection might suffice?
David Redwine, M.D.
Bend, Oregon

Comment

Reading the comment by David Redwine we are really concerned. The arguments used are purely authority based without any evidence that the statements are correct or unbiased.
” II don’t get any scans, imaging, colonoscopy, or barium studies on any patient, ever. I diagnose bowel endometriosis in the most accurate way possible: by looking at the bowel” . It sounds like God, but I fear that this is not the best treatment of the patient. It is wise to have at least a contrast enema and an ultrasound before surgery and an assessment of hydronefrosis. This is necessary in order to decide
- whether a bowel preparation should be given. To give a bowel preparation to all patients would be overtreatment for some patients.
- whether a ureter stent should be placed before surgery. As we published recently (De Cicco et all, Fertil steril 2009) ureterolysis of an hydronefrosis should not be done without a stent whereas systematic stenting is overtreatment and potentially damaging to the ureter.
- whether an elective sigmoid resection should be done. We plan an elective sigmoidr esection for sigmoid nodules giving more than 50% occlusion over more than 3 cm.
- whether a ureter stent should be placed
“operating on it if I find it, whether it requires a superficial disc resection, full thickness disc resection, or segmental resection”.
‘We recently made a systematic review of the 1600 bowel resections published (submitted), and found no data relating the indication for bowel resection to size. Unless data are provided permitting to judge the ratio of bowel resections to discoid resections according to size, or unless a systematic videorecording is performed permitting some evaluation afterwards how can we trust that the judgment during surgery is correct, and that bowel resections are not performed too liberally.
“In over 800 bowel resections for apparent endometriosis, the incidence of a negative path report in my hands is less than 0.05%.” It is always nice to give the impression to do much better than the others : in a recent report -RBMonline, 2009- 8/50 on whom a bowel resection for endometriosis was performed, no endometriosis was found whereas in other 6 endometriosis was situated outside the bowel. We do not know whether this is the tip of the iceberg because of underrreporting or whether this reflect reality. Moreover the statement is misleading since we do not want to know whether endometriosis is confirmed but in which percentage the endometriosis did not or only superficially infiltrate the muscularis (thus making a resection overtreatment)

Philippe R. Koninckx1-2 , Carlo de Cicco1 and Anastasia Ussia2
1 University of Leuven, Leuven Belgium and 2 Gruppo Italo Belga, Roma, Italy

Demanda
Invio questa e-mail  in quanto mi è stata diagnosticata una adenomiosi e vorrrei un parere a riguardo.Nell’aprile 2009 durante una Laparotomia mi è stato riscontrato un adenomioma di 9 cm nel miometrio. Tutti  i ginecologi consultati mi hanno detto che è impossibile rimuoverlo chirurgicamente.Così ho fatto una terapia con Enantone 3,75 per 6 mesi.ma l’adenomioma non si è ridotto, è rimasto completamente invariato. Sto cercando una gravidanza, mi  sottoporranno a  Isteroscopia  poco prima della fine della terapia con enantone, il prossimo 6 novembre,  e se la situazione dell’utero non è troppo drammatica tenteranno un ciclo di FIVET.
se all”Isteroscopia  risultasse una compromissione della cavità uterina, ad esempio una massa occupante o deformante la cavità che  rende imopossibile la gravidanza, pensate che è possibile effettuatre una chirurgia e rimuovere l’adenomioma? avete avuto casi simili trattati con successo?Grazie attendo  speranzosa una risposta.

Risposta

Riguardo la sua adenomiosi consideri quanto segue:
1. é difficile fare una  diagnosi differenziale  certa tra un  nodulo di adenomioma e un classico fibromioma sia con l’ecografia che con la RMN. A  volte è anche difficile fare la diagnosi durante la laparotomia.  Ciò vuol dire che la diagnosi potrebbe anche essere errata. Sono molto simili con la differenza che un fibromioma ha sempre una capsula che lo separa dal resto e quindi un chiaro piano di clivaggio per cui si può rimuovere facilmente e senza danneggiare i tessuti sanni, l’adenomioma è sprovvisto di capsula, si infiltra nei tessuti sani senza un chiaro piano di clivaggio e l’asporatzione completa è difficilissima, il più delle volte impossibile  e anche può causare molta perdita di sangue.
2.  Sia per l’adenomioma che per il fibromioma il trattamento con Enantone è una perdita di tempo : La terapia non cura  mai  completamente queste patologie, determina solo una riduzione del volume fino al 30% e subito dopo la terapia  spesso tutto ritorna come prima. La terapia è solo una preparazione alla chirurgia, in quanto riduce la perdita di sangue durante l’intervento, ma d’altra parte la  chirurgia può diventare più difficile perchè il piano di clivaggio è meno individuabile per una maggiore fibrosi  ;
3. Un Adenomioma è sempre intramurale, cioè nella parete muscolare dell’utero (miometrio) : ma chiaramente sia l’adenomioma che il fibromioma di 9 cm possono distorcere e ridurre la cavità uterina per compressione estrinseca.L’isteroscopia non aggiunge niente alla diagnosi. In ogni caso una isteroscopia operativa non è fattibile per un mioma di 9 cm!
4. Ciò significa che l’unica opzione che lei ha è una Laparoscopia:
-  Primo Si fa una diagnosi certa e se si tratta di un semplice fibroma di  9 cm  può essere rimosso completamente  e si ha dopo un utero pressochè normale e di conseguenza si ha una normale fertilità ed un normale tasso di  gravidanza spontanea.
- Se si conferma un adenomioma, certo sarà difficile rimuoverlo completamente per la mancanza del piano di clivaggio. Ma si può fare una asportazione anche parziale (Debulking) che riduce la massa e quindi la compressione sulla cavità uterina. fino ad avere una cavità quasi normale.i risultati sulla fertilità non sono chiarissimi : ho revisionato la letteratura un paio di anni fa  e cercato delle pubblicazioni  ed ho trovato  riportati 4 casi  trattati con  debulking  e 3 hanno avuto una gravidanza . io personalmente ho trattato 3 casi con debulking  per via laparoscopica con l’utilizzo del laser CO2 che consente di essere più veloci e ridurre la perdita di sangue e due hanno avuto una gravidanza spontanea.

In conclusione,  per un nodulo grande di adenomioma di  9 cm un  debulking  laparoscopico è l’unica opzione al momento attuale. se non vi sono associati altri fattori che possono ridurre la fertilità la possibilità di gravidanza spontanea aumenta nei primi 6 mesi e se dopo 6 mesi non si ha una gravidanza spontanea si può prendere in considerazione la FIVET.

Prof  P.R. Koninckx and Drssa A. Ussia

Presentazioni  fatte al congresso dell ESG , 9-9-09  a Roma e al corso sulla Endometriosi profonda di Strassburgo 14-9-2009.

1-  Per evitare inutili resezioni intestinali.Ad esempio,quando dopo la resezione, la presenza di endometriosi non viene confermat(si verifica nel 14%dei casi), oppure quando l’endometriosi è al di fuori dello strato muscolare dell’intestino; inoltre abbiamo visto  una serie d’immagini   artefatte,simulanti l éndometriosi profonda, ma che durante la chirurgia non sono risultate trattarsi di endometriosi.

2 -per evitare le complicanze della resezione: problemi vesicali nel 30%, intestinali nel 30% e  disturbi sessuali fine a 40%

3 -Perche non è necessario se non c’è un stenosi di piu di 50% per piu di 3cm.  Noi facciamo la resezione del retto in meno di 1% e del sigma nel 10% dei casi.

Intesi : Il  giornale inglese ‘the independent’ ha scritto che la chirurgia laparoscopica puo essere periculosa.

La risposta della Drssa Ussia e del Prof Koninckx :”Habiamo bisogno di un controllo della qualità e della registrazione sistematica dell’intervento

Sintesi : è chiaro che l’endometriosi è una malattia chirurgica ma chi sono tanti problemi per non farlo. Chi sono tanti conflitti di interessi. Habiamo bisogno di “centra di chirurgia exelleti per l’endometriosi’ inviece di “centri di eccellenza” (generalmente organisati da non chirurgi)

blog in fiammingo”